▍生育自由是什么

明星代孕熱點(diǎn)的背后，是又一場(chǎng)關(guān)于女性生育自由的爭(zhēng)論。這并非新話題。在“娜拉出走”的場(chǎng)景中，生育自由被認(rèn)為是女性爭(zhēng)取個(gè)人解放和男女平權(quán)過(guò)程中最重要的議題之一。波伏娃在她的《第二性》中提到：“女性除非獲得自由選擇生育的權(quán)利，否則就不可能真正的解放?！崩钽y河也曾呼吁：“生育與否，應(yīng)該把選擇還給女性，包括單身女性?！?/p>

代孕是生育自由嗎？有文章指出，代孕，本質(zhì)上就是一種母職交易，基于對(duì)母職的收買(mǎi)。在作者看來(lái)，母職是一種無(wú)酬性的、長(zhǎng)期被視為女性的自然義務(wù)的勞動(dòng)，是家庭父權(quán)制對(duì)女性進(jìn)行剝削并將其控制在無(wú)法退出的從屬位置上的奧秘之一。果殼網(wǎng)曾有文顯示，國(guó)內(nèi)的代孕母親一般能從代孕中介手里獲得10萬(wàn)至30萬(wàn)元，僅為客戶所支付的代孕酬勞的四分之一左右。這實(shí)際上并非生育自由，而是讓女性成為了行走的子宮，被剝削的對(duì)象。

 生育自由，指的是人擁有是否生育的決定權(quán)以及如何生育或不生育的選擇權(quán)。它一方面指?jìng)€(gè)人可以自由決定是否生兒育女，另一方面則是個(gè)人可以自主選擇生育的方式——利用自然生殖或是人工輔助生殖技術(shù)來(lái)生育后代，或者是自主決定通過(guò)避孕套、避孕藥等方式避免生育。

 可見(jiàn)，生育是女性權(quán)利的一部分，而避孕才是女性爭(zhēng)奪子宮自由的重要手段。然而，在長(zhǎng)期的男權(quán)歷史中，避孕的實(shí)現(xiàn)來(lái)之不易。一段節(jié)育環(huán)的發(fā)展史，其實(shí)也是一部在不平等中掙扎的子宮自由史。

▍女性與避孕不得不說(shuō)的那些事

提到女性解放，你第一時(shí)間會(huì)想到什么？

 是1920年正式生效，讓2600萬(wàn)美國(guó)女性獲得選舉權(quán)的《第十九條修正案》；是1949年提到“女人并非生來(lái)就是女人，而是后天才成為女人”的《第二性》；還是1964年Mary Quant設(shè)計(jì)的迷你短裙？

 或許，還應(yīng)該有興起于19世紀(jì)的節(jié)育運(yùn)動(dòng)。

 18世紀(jì)后期，英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬爾薩斯發(fā)表《人口論》。人口論認(rèn)為貧困問(wèn)題是人口過(guò)多造成的，因此要控制人口增長(zhǎng)。19世紀(jì)上半葉，“新馬爾薩斯主義”思潮出現(xiàn)。“新馬爾薩斯主義”在沿襲了人口論的同時(shí)，提倡使用避孕方法來(lái)降低人口出生率，這種思想觀點(diǎn)在包括英國(guó)在內(nèi)的歐洲各國(guó)以及美國(guó)等地廣泛傳播。該理論的部分支持者認(rèn)為，節(jié)育與維護(hù)女性權(quán)利息息相關(guān)。美國(guó)生育控制運(yùn)動(dòng)的先驅(qū)——查爾斯·諾爾頓博士提出，無(wú)節(jié)制的受孕不利于女性的生理健康。不少女權(quán)主義者也積極推進(jìn)節(jié)育運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展。

 然而，在世界范圍內(nèi)，避孕的責(zé)任更多由女性承擔(dān)。墮胎、節(jié)育環(huán)、避孕藥、結(jié)扎等手段層出不窮，女性成為這些手段的主要使用者。

圖1  世界范圍男女結(jié)扎情況對(duì)比／數(shù)據(jù)來(lái)源：聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署《2020年世界節(jié)育方法使用情況報(bào)告》

圖2 1965-2018世界節(jié)育環(huán)使用動(dòng)態(tài)排名／數(shù)據(jù)來(lái)源：聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署《2020年世界節(jié)育方法使用情況報(bào)告》

圖3  2017年世界節(jié)育環(huán)普及率／數(shù)據(jù)來(lái)源：聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署《2020年世界節(jié)育方法使用情況報(bào)告》

作為一種被公認(rèn)為最有效的避孕方式，節(jié)育環(huán)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的使用，中國(guó)節(jié)育環(huán)的放置率則是世界之最。1971-2017的近50年間，中國(guó)約有5.4億女性曾安裝金屬節(jié)育器。

2014年開(kāi)始，我國(guó)放置節(jié)育環(huán)的手術(shù)數(shù)量逐年遞減，2016年的二孩政策的出臺(tái)更是讓手術(shù)數(shù)量大幅度減少。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019年的數(shù)據(jù)，2018年全國(guó)范圍內(nèi)放置節(jié)育器的手術(shù)共有3774318例，占2018年全國(guó)節(jié)育手術(shù)總數(shù)的20.5%。

 但與此同時(shí)，我國(guó)人工流產(chǎn)占節(jié)育手術(shù)的比例在不斷提高，已由2014年的39.8%增長(zhǎng)至2018年的52.9%。

圖4 1980-2018中國(guó)計(jì)劃生育手術(shù)實(shí)施情況／數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2019》

▍節(jié)育環(huán)的前世今生

節(jié)育環(huán)一覽

圖5 節(jié)育環(huán)一覽，根據(jù)國(guó)際避孕和流產(chǎn)博物館網(wǎng)頁(yè)資料整理（部分圖形，可擴(kuò)展）

兩千多年前，悠悠駝鈴聲飄揚(yáng)在廣袤沙漠里。常年在世界各國(guó)進(jìn)行貿(mào)易的阿拉伯商人，為了防止馱著貨物的駱駝在穿越沙漠的過(guò)程中懷孕，將鵝卵石塞入駱駝的子宮里。這些小石頭與子宮壁的不斷刮擦引發(fā)子宮炎癥，從而阻止精子著床，達(dá)到避孕的效果。

而這些不起眼的小石頭，據(jù)說(shuō)就是現(xiàn)代宮內(nèi)節(jié)育器的靈感來(lái)源。

宮內(nèi)節(jié)育器，又稱為節(jié)育環(huán)，英文全稱為the intrauterine device，簡(jiǎn)稱IUD。上世紀(jì)60年代，伴隨著計(jì)劃生育的開(kāi)展，節(jié)育環(huán)在中國(guó)得到廣泛運(yùn)用。但其實(shí)早在維多利亞后期，宮內(nèi)節(jié)育器的雛形就開(kāi)始流行于歐美國(guó)家，并在二十世紀(jì)繼續(xù)發(fā)展。

圖6  節(jié)育環(huán)發(fā)展時(shí)間軸，根據(jù)公開(kāi)資料整理

宮內(nèi)節(jié)育器的發(fā)展經(jīng)歷了五個(gè)階段。

1.維多利亞后期——節(jié)育環(huán)的前身：子宮托

維多利亞時(shí)代后期正處于英國(guó)工業(yè)革命和大英帝國(guó)的鼎盛時(shí)期，從1837年延續(xù)至1901年。在這一時(shí)期，英國(guó)的生育文化和家庭結(jié)構(gòu)開(kāi)始轉(zhuǎn)型。

在原本的基督教傳統(tǒng)中，生育是婚姻的主要目的，任何人為干涉生育的行為都被認(rèn)為違背了上帝的意志。因此，早期的英國(guó)民眾大多秉持自然放任的生育觀。

但隨著馬爾薩斯人口論的出現(xiàn)、新馬爾薩斯思想的傳播以及1877年的“布拉德洛一貝贊特案”，人們傳統(tǒng)的生育觀念有所改變，生育控制運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展。（“布拉德洛-貝贊特案”指的是1877年3月，布拉德洛和貝贊特成立出版公司，重新發(fā)行并公開(kāi)出售了生育控制書(shū)籍《哲學(xué)的果實(shí)》，以表達(dá)對(duì)當(dāng)局將其判定為非法出版物的不滿。他們因此遭到逮捕并被指控“出版淫穢書(shū)籍”。案件最終以布拉德洛與貝贊特的勝訴告終。）與此同時(shí)，主張女性應(yīng)該自主決定何時(shí)生育的“自主母親”運(yùn)動(dòng)在美國(guó)興起。

十九世紀(jì)八十年代后期，節(jié)育環(huán)前身的子宮托，也開(kāi)始在歐洲和美國(guó)流行。

1884年6月5日，Julius C.Petit發(fā)明的“Womb Battery”獲得了專利號(hào)。根據(jù)Petit的說(shuō)法，將“Womb Battery”放置在女性子宮中，當(dāng)它與粘液發(fā)生化學(xué)反應(yīng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生微弱的電作用，從而刺激生殖器官并治愈女性患有的多種疾病。

圖7  Womb Battery

后來(lái)，子宮托的材質(zhì)變得更為多樣，一些由銀、銅、金、象牙、硬橡膠等材料制成的子宮托出現(xiàn)，莖也變得越來(lái)越長(zhǎng)，并且大多都有膨脹的底端。其中的一個(gè)流行款因其外觀被稱為“叉骨”。

圖8  Wishbone Spring Pessaries，在插入過(guò)程中，“叉骨”延伸出來(lái)的兩翼可以被壓縮，從而更順利地通過(guò)子宮頸管。這種子宮托可用于撐起子宮，防止器官過(guò)度彎曲，并能治療痛經(jīng)。

但在當(dāng)時(shí)，子宮托的主要用來(lái)機(jī)械墮胎，而非節(jié)育。藥劑師、年紀(jì)較大的助產(chǎn)士、庸醫(yī)以及女性對(duì)節(jié)育托的濫用，導(dǎo)致不少女性受傷甚至死亡。濫用所引起的并發(fā)癥讓很多醫(yī)生開(kāi)始反對(duì)宮內(nèi)避孕這一概念。婦科教科書(shū)和學(xué)術(shù)期刊開(kāi)始出現(xiàn)對(duì)子宮托的批評(píng)，社會(huì)大眾普遍對(duì)子宮托抱有消極態(tài)度，抗議頻發(fā)。這也阻礙了大眾對(duì)后來(lái)真正的宮內(nèi)節(jié)育器的接受以及宮內(nèi)節(jié)育器的發(fā)展。

2．二十世紀(jì)初——節(jié)育環(huán)的初次發(fā)展

1909年9月，德國(guó)的Dr.Richard Richter在Deutsche Medizim'she Wochenschrift上發(fā)表了一篇名為“Ein Mittel zur Verhutung cler Konzeption” (“A Means of Preventing Conception”)（一種預(yù)防懷孕的方法）的文章。在文章中，Dr.Richard Richter介紹了第一個(gè)真正意義上的節(jié)育環(huán)，實(shí)現(xiàn)了性與非自愿生育的分離。

圖9  由Dr. Richard Richter提出的節(jié)育環(huán)，由Dr.Richard Richter設(shè)計(jì)的這款節(jié)育環(huán)由兩股以特定樣式纏繞的粗蠶腸（Crin de Florence）組成，末端覆蓋有賽璐璐，以防傷害子宮內(nèi)膜，具有一定的柔韌性。蠶腸是一種縫合材料，由蠶將要吐絲成繭時(shí)被殺死后單股抽出的液體組成。

當(dāng)時(shí)恰逢節(jié)育運(yùn)動(dòng)的蓬勃發(fā)展。1910年到1920年，美國(guó)的節(jié)育運(yùn)動(dòng)迎來(lái)第二次高潮。1916年10月，節(jié)育運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)者M(jìn)argaret Sanger在紐約布魯克林開(kāi)辦了全美第一家節(jié)育診所，用來(lái)宣傳避孕知識(shí)、講解避孕原理并展示子宮帽的使用方法。

再加上第一次世界大戰(zhàn)剛結(jié)束，社會(huì)充斥著自由、開(kāi)放的聲音，促進(jìn)了有關(guān)節(jié)育方法的公開(kāi)討論。節(jié)育環(huán)也有所發(fā)展。

 1923年，Karl Pust對(duì)Richter的設(shè)計(jì)進(jìn)行了改良，所設(shè)計(jì)出來(lái)的裝置被稱為the Pust Device。

圖10    The Pust Device，the Pust Device的環(huán)形部分由三股蠶腸扭曲而成，尾部被絲線所包裹，環(huán)的末端是一個(gè)玻璃底部。Karl Pust認(rèn)為這一設(shè)計(jì)有利于阻礙精子進(jìn)入子宮。

這個(gè)裝置引起現(xiàn)代節(jié)育環(huán)使用先驅(qū)——德國(guó)Dr. Gr?fenberg以及其他人士的反對(duì)。他們認(rèn)為那條由絲綢包裹的“尾巴”可能容易引發(fā)陰道感染。

 作為第一個(gè)對(duì)節(jié)育環(huán)進(jìn)行科學(xué)研究的人， Dr. Gr?fenberg意識(shí)到，使用莖狀子宮托（stem pessaries）、“叉骨”（wishbone spring pessaries）、the Pust collar button device這類(lèi)流行的子宮陰道避孕器會(huì)對(duì)女性身體造成危害。他決定構(gòu)思一款不會(huì)越過(guò)子宮腔邊界的裝置，即發(fā)明一款子宮內(nèi)節(jié)育器。

20世紀(jì)20年代初，Dr. Gr?fenberg開(kāi)始嘗試將自制的星星形狀的裝置和用蠶腸制成的線圈置入女性體內(nèi)，并不斷改良，最終設(shè)計(jì)出一款由銀絲螺旋纏繞而成的環(huán)形節(jié)育環(huán)。這一發(fā)明使得他的名字永垂不朽。

1929年9月，在倫敦舉辦的世界性改革聯(lián)盟大會(huì)（the Congress of the World League for Sexual Reform）上，他展示了他的銀環(huán)，標(biāo)志著節(jié)育環(huán)歷史的開(kāi)端。

圖11    The Gr?fenberg Ring，一開(kāi)始，Dr. Gr?fenberg也選擇蠶腸作為原材料，但為了讓宮內(nèi)節(jié)育器在X光檢測(cè)中可見(jiàn)，他首先將銀線連接到環(huán)上，后來(lái)又試著將銀線纏繞在整個(gè)環(huán)上。 最終，他舍棄了蠶腸，改用含銅，鎳和鋅的合金（所謂的德國(guó)銀）螺旋盤(pán)繞成一個(gè)金屬環(huán)。Gr?fenberg環(huán)在英國(guó)以及加拿大、澳大利亞等所有的英聯(lián)邦成員國(guó)中被廣泛使用，但卻沒(méi)有在歐洲大陸和美國(guó)流行起來(lái)。

1933年，日本的Dr. Tenrei Ota 決定完善Gr?fenberg環(huán)，盡管他一直未曾見(jiàn)過(guò)實(shí)物。1934年，Ota報(bào)告了初步的研究結(jié)果，并在日本醫(yī)師中開(kāi)始獲得中等程度的認(rèn)可。Ota Ring在日本一直流行到1980年代。

圖12   The Ota Ring，Dr. Tenrei Ota在Gr?fenberg環(huán)的中間增加了一個(gè)小圓盤(pán)，并用幾條輻條將其和外圈相連。這個(gè)銀制或者金制的環(huán)被稱為“the Precea Ring”或者是“the Ota Ring”, “ precea”在英日語(yǔ)（Anglo-Japanese）具有“壓力”的意思。

盡管Gr?fenberg環(huán)的安全性與有效性得到了證明，它依然不被大眾所接受。使用節(jié)育環(huán)遭到了反對(duì)避孕以及認(rèn)為子宮是神圣不可侵犯之地這兩類(lèi)人的大力反對(duì)。又因?yàn)楣?jié)育環(huán)放置與取出困難，引發(fā)了不少嚴(yán)重感染，使之不被當(dāng)時(shí)的婦科醫(yī)生所提倡。Dr Gr?fenberg發(fā)明的節(jié)育環(huán)在課本上并沒(méi)有被提及。在1934年至1959年期間，西方國(guó)家的醫(yī)學(xué)期刊也沒(méi)有刊登與這種避孕方法相關(guān)的文章。只有少部分人在堅(jiān)持對(duì)節(jié)育環(huán)的研究。直到1960年以后，美國(guó)才有大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用節(jié)育環(huán)。 

 3.第二代節(jié)育環(huán)——塑料節(jié)育環(huán)

迷你短裙流行的20世紀(jì)60年代，是第二次女權(quán)運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展的年代。性解放作為女權(quán)運(yùn)動(dòng)的副產(chǎn)品之一，一定程度上推動(dòng)了避孕產(chǎn)品的使用，避孕產(chǎn)品成為了隔離性行為與生育的一個(gè)重要工具。

 1960年，被稱為“藥丸”的全世界第一種口服避孕藥被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration）批準(zhǔn)在市面上流通。

 停滯已久的節(jié)育環(huán)研究也有所發(fā)展。就在“藥丸”誕生的同年，Dr.Lazar Margulies開(kāi)始測(cè)試第一個(gè)由聚乙烯制成的節(jié)育環(huán)：the Perma-spiral(Gynecoil)，這標(biāo)志著第二代節(jié)育環(huán)——塑料節(jié)育環(huán)的出現(xiàn)。為了方便將the Perma-spiral置入子宮腔，Dr.Lazar Margulies還開(kāi)創(chuàng)了一種新的插入方法：將節(jié)育環(huán)置入一根細(xì)的塑料管中，再通過(guò)推動(dòng)塑料柱塞將其排出。

圖13   The Perma-spiral（Gynecoil），Dr. Margulies為the Perma-spiral提供了一個(gè)（實(shí)心的）尾端，并將硫酸鋇模制成塑料，使該節(jié)育環(huán)具有射線不透性，便于X射線定位。

就在同一年，Dr. Jack Lippes發(fā)明了第二個(gè)塑料節(jié)育環(huán)：the Lippes Loop。這一款節(jié)育環(huán)非常受歡迎，在所有第二代節(jié)育環(huán)中具有最大的全球影響力。

圖14     The Lippes Loop，the Lippes Loop整體呈梯形，可以緊貼松弛的子宮，從而降低了被排出的概率。它是首個(gè)在末尾處被加上單絲尼龍線的節(jié)育環(huán)。因?yàn)镈r. Lippes認(rèn)為附帶一小束塑料絲不會(huì)引起子宮內(nèi)膜炎或脊髓炎,并且標(biāo)記尾部便于確認(rèn)設(shè)備的存在且易于移除。在如何放置進(jìn)子宮腔這個(gè)問(wèn)題上，Dr. Lippes借鑒了Margulies的方法。

1962年，人口委員會(huì)在紐約舉辦了第一屆國(guó)際宮內(nèi)避孕國(guó)際研討會(huì)。在會(huì)議上，塑料設(shè)備的先驅(qū)Margulies和Lippes被邀請(qǐng)來(lái)演示發(fā)明成果并報(bào)告初步的臨床結(jié)果。Margulies報(bào)告了他所發(fā)明的放置技術(shù)。這種將節(jié)育環(huán)裝入塑料直管中的插入方法簡(jiǎn)化了原有的方法，使大規(guī)模生產(chǎn)和插入節(jié)育環(huán)成為可能，進(jìn)而催生了整個(gè)線性塑料節(jié)育環(huán)的發(fā)展。也是在此次大會(huì)上，Dr. Jack Lippes 報(bào)告了由他設(shè)計(jì)的線性裝置在這六個(gè)月來(lái)264名患者的使用情況。

 其他在宮內(nèi)避孕領(lǐng)域有30年或更長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)的研究人員也參加了1962年的會(huì)議，為證明該方法的長(zhǎng)期安全性做出了貢獻(xiàn)。他們提出了有關(guān)IUD作用機(jī)理的最新研究，證明子宮內(nèi)裝置不能像一些早期研究人員所建議的那樣用于機(jī)械墮胎。這些發(fā)現(xiàn)使宮內(nèi)節(jié)育器與口服避孕藥或傳統(tǒng)避孕藥在道德可接受性上處于同一水平，為廣泛使用鋪平了道路。同時(shí)，1962年的會(huì)議展現(xiàn)了節(jié)育環(huán)的明顯效果與使用安全性，盡管還存在容易被排出以及經(jīng)期使用不便的問(wèn)題，但相對(duì)于原始的避孕措施，使用IUD似乎利大于弊。

 同時(shí)期還出現(xiàn)了很多其他的節(jié)育環(huán)。1962年，在智利的圣地亞哥，Dr.Jaime Zipper Abragan構(gòu)思了一款柔性尼龍線圈。Dr.Grafenberg的前專業(yè)合伙人Dr.Herbert Hall仿制格氏環(huán)制作了不銹鋼環(huán)the Hall-ring，這個(gè)節(jié)育環(huán)之后在中國(guó)得到了廣泛的使用。1966年，Dr. Herbert Hall又發(fā)明了Inhiband，一個(gè)由很多相同材料固定在一起的圓環(huán)組成。

1970年，Dr. H.L.Davis提出了臭名昭著的Dalkon Shield。疾病控制和預(yù)防中心(CDC)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，使用the Dalkon Shield的妊娠率高于預(yù)期，同時(shí)會(huì)增加包括自然流產(chǎn)、敗血性流產(chǎn)在內(nèi)的復(fù)雜妊娠風(fēng)險(xiǎn)。于是1974年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局舉行聽(tīng)證會(huì)，叫停了Dalkon Shield的發(fā)行，出現(xiàn)了超過(guò)400,000宗針對(duì)the Dalkon Shield的銷(xiāo)售公司A.H. Robins的訴訟。1985年，該公司申請(qǐng)破產(chǎn)。

圖15   The Dalkon Shield，Dalkon Shield長(zhǎng)著一條“尾巴”——一個(gè)由數(shù)百個(gè)尼龍細(xì)絲組成的柔軟護(hù)套，區(qū)別于Lippes所提出的堅(jiān)硬的尼龍單細(xì)絲尾巴。有研究表明，這個(gè)“尾巴”便于細(xì)菌從陰道進(jìn)入子宮腔，容易引起嚴(yán)重甚至致命的感染。

由于第二代節(jié)育環(huán)以熱塑性塑料為材料，在被拉直塞入狹窄的稻草型插入管并放置進(jìn)子宮后，依然可以恢復(fù)原來(lái)的形狀。因此它解決了Gr?fenberg環(huán)和Ota環(huán)在插入和取回時(shí)不便利的問(wèn)題。

4.第三代節(jié)育環(huán)——含銅裝置

1970年至1980年，以“生育權(quán)利”為口號(hào)的節(jié)育運(yùn)動(dòng)在美國(guó)興起。第三代、第四代節(jié)育環(huán)應(yīng)運(yùn)而生。

 由于塑料節(jié)育環(huán)仍未解決月經(jīng)過(guò)多的問(wèn)題，1969年，Dr. Howard J. Tatum和Dr. Jamie Zipper Abragan研發(fā)了第三代節(jié)育環(huán)——含銅節(jié)育環(huán)，試圖為這個(gè)問(wèn)題提供解決途徑。

 Dr. Howard J. Tatum在研究中了解到塑料節(jié)育環(huán)的副作用：流血與疼痛。他將其歸結(jié)為裝置與子宮腔的不相容。他意識(shí)到子宮腔收縮時(shí)的形狀接近于大寫(xiě)字母的T，因此他設(shè)想可以使用小型T形塑料裝置解決這個(gè)問(wèn)題，并且T形的環(huán)也更難被排出子宮腔。

 Dr.Zipper對(duì)Dr.Tatum的設(shè)想進(jìn)行了相關(guān)的臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，雖然出血率、疼痛率及排出率都有所降低，但是妊娠率仍未達(dá)到理想水平。1968年，他在兔子體內(nèi)發(fā)現(xiàn)銅的金屬離子具有避孕作用，于是他建議在塑料T形節(jié)育環(huán)的垂直壁上纏繞一段銅線。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)，研究小組認(rèn)為具有200 mm2自由（可電離）表面的銅絲裝置避孕效果最佳。

1969年，第一個(gè)含銅的節(jié)育環(huán)—— TCu200（Copper T200）誕生。

圖16   Copper T 200

但由于專利問(wèn)題，TCu200并不是第一個(gè)在市場(chǎng)上出售的含銅節(jié)育環(huán)。它的替代品Cu-7 200（Gravigard）在1974年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)在市面上銷(xiāo)售。

通過(guò)添加銅來(lái)增強(qiáng)避孕效果為非藥物節(jié)育環(huán)的發(fā)展提供了新的思路。后來(lái)有不少研究者構(gòu)思了數(shù)量可觀的含銅宮內(nèi)節(jié)育器，但只有少數(shù)得到運(yùn)用。其中最成功的莫過(guò)于荷蘭婦科醫(yī)生威廉·范·奧斯（Willem van Os）于1974年發(fā)明的Multiload IUD（MLCu250）。

圖17    Multiload，Multiload借鑒了Copper-T和Dalkon Shield的造型與構(gòu)造。

5.第四代節(jié)育環(huán)——激素釋放裝置

含銅裝置雖然為子宮內(nèi)避孕增加了新的維度，但依然沒(méi)有完全解決月經(jīng)過(guò)多的問(wèn)題，這是當(dāng)時(shí)婦女要求取出節(jié)育環(huán)最為重要的原因。伴隨著第四代節(jié)育環(huán)——孕激素宮內(nèi)節(jié)育器的出現(xiàn)，這個(gè)問(wèn)題終于在1976年得到解決。 

 在1960年代后期，Dr. Antonio Scommegn證明了孕激素對(duì)子宮的作用，并假定這種天然類(lèi)固醇激素引起的子宮內(nèi)膜萎縮將有助于減少經(jīng)期出血。因此他設(shè)想將塑料T形節(jié)育環(huán)的垂直臂替換成裝滿結(jié)晶黃體酮的儲(chǔ)庫(kù)。Dr. Jouri Valter Tapani Luukkainen同樣發(fā)現(xiàn)孕激素會(huì)引起子宮內(nèi)膜的萎縮，于是設(shè)想了一種名為the Progestasert System?的孕激素釋放裝置，但由于它只有一年的使用期限，使用壽命短，因而未得到廣泛普及。

圖18   The Progestasert System

1976年，Dr. Luukkainen發(fā)布了有關(guān)新型激素釋放節(jié)育環(huán)的研究。孕激素節(jié)育環(huán)Mirena?（Leiras-Schering）就此問(wèn)世。

圖19  Mirena，Dr. Luukkainen沿用了Dr.Tatum所提出的字母T的形狀，將水平壁上的銅線換成了含有人工合成孕激素的儲(chǔ)庫(kù)，可以在至少5年內(nèi)每天釋放20 μg的左炔諾孕酮（Ng）。它的工作機(jī)制是使宮頸處的粘液變得粘稠從而阻止精子進(jìn)入子宮，以及改變子宮內(nèi)膜以阻止受精卵在子宮的附著。它所引起的子宮內(nèi)膜萎縮和孕激素產(chǎn)生的宮頸粘液的理化變化與正確使用組合藥產(chǎn)生的臨床療效相當(dāng)。同時(shí)，其引發(fā)的粘液堵塞物對(duì)細(xì)菌同樣是一道屏障，從而降低了盆腔炎的發(fā)生率。

Dr. Luukkainen還在研究中提到，除了可以實(shí)現(xiàn)避孕效果外，孕激素釋放節(jié)育環(huán)還有利于緩解女性月經(jīng)期間月經(jīng)過(guò)多、抽筋等問(wèn)題。但它的主要缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致完全沒(méi)有月經(jīng)，這可能對(duì)某些使用者造成困擾。

6.第五代節(jié)育環(huán)——植入式宮內(nèi)避孕器

1984年,比利時(shí)的Dr. Dirk Wildemeersch設(shè)計(jì)了一款無(wú)框含銅宮內(nèi)節(jié)育器，標(biāo)志著第五代節(jié)育環(huán)的出現(xiàn)，是近年來(lái)宮內(nèi)節(jié)育的里程碑。為了區(qū)別于傳統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器，這一款宮內(nèi)節(jié)育器又被Dr. Dirk Wildemeersch稱為“植入式宮內(nèi)避孕器”（intrauterine contraceptive implant，IUCI)。

 當(dāng)時(shí)，由于不堪忍受使用Copper-T或者M(jìn)ultiload所帶來(lái)的出血與疼痛，大量女性要求取環(huán)。受到她們的影響，Wildemeersch決定設(shè)計(jì)一款區(qū)別于以往框架結(jié)構(gòu)、無(wú)框架的節(jié)育環(huán)，原因是Wildemeersch意識(shí)到節(jié)育環(huán)所引起的副作用與其不與子宮腔相吻合的大小和形狀有關(guān)。1984年，這一款無(wú)框架的節(jié)育環(huán)誕生，并于1996年以the GyneFix的名字在市場(chǎng)上銷(xiāo)售。

圖20   The GyneFix

圖21  The GyneFix，通過(guò)將銅套壓在一段聚丙烯螺紋上，Dr. Wildemeersch實(shí)現(xiàn)了其去除節(jié)育環(huán)框架的設(shè)想。為了防止它被排出體外，Dr. Wildemeersch在前端打上一個(gè)結(jié)，并借助尖頭探針使之插入子宮肌層。除了提供避孕措施外，IUCI還可用于將其他藥物輸送至子宮腔。

該節(jié)育環(huán)在被正確放置后，幾乎不會(huì)被排出子宮腔。同時(shí)，與傳統(tǒng)的IUD相比，該裝置因出血、疼痛的取出率要低得多。

 此后，節(jié)育環(huán)并未出現(xiàn)突破性的變革，銅制節(jié)育環(huán)與孕激素節(jié)育環(huán)得到了較廣泛的應(yīng)用。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了五款宮內(nèi)節(jié)育器上市流通，包括四種孕激素節(jié)育環(huán)（左炔諾孕酮釋放子宮系統(tǒng)）和一種銅制節(jié)育環(huán)。其中的一款孕激素節(jié)育環(huán)Mirena也已經(jīng)在中國(guó)被批準(zhǔn)上市。

 ▍結(jié)語(yǔ)

從事女性計(jì)劃生育臨床研究的國(guó)家衛(wèi)健委研究員吳尚純?cè)诮邮茇?cái)新采訪時(shí)表示，認(rèn)為女性上環(huán)是為政策犧牲是一種偏見(jiàn)。吳尚純說(shuō)，中國(guó)計(jì)劃生育所采取的“一環(huán)兩扎”的技術(shù)政策，到現(xiàn)在其實(shí)也不過(guò)時(shí)。對(duì)過(guò)去未能充分尊重女性知情選擇權(quán)的避孕推廣方式，與作為“安全、有效避孕手段”的節(jié)育環(huán)，應(yīng)該區(qū)別看待。

節(jié)育環(huán)的發(fā)展給部分女性帶來(lái)流血與疼痛的同時(shí)，也賦予了女性自主決定生育的權(quán)利。其一百多年發(fā)展歷程的背后，是女性對(duì)掌握自身生育權(quán)的需求以及對(duì)自我保護(hù)的渴望。

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小組成員：唐茹粵 楊曉鑫 陳愛(ài)媛

指導(dǎo)老師：吳小坤

學(xué)校：華南理工大學(xué)

編輯：謝田甜