原創(chuàng) 卓曌吳靖澍晨雪琦 八點(diǎn)健聞

之前血管狹窄程度為70%左右的患者都要放支架，現(xiàn)在到80%以上才會(huì)放——這是國家集采最期待的效果之一。當(dāng)耗材價(jià)格水分被擠出，醫(yī)療行為回歸治療本身。但是，和期待相反的情況也同時(shí)出現(xiàn)。

2021年整個(gè)1月份，對全國各地多數(shù)的公立醫(yī)院的心內(nèi)科來說，做冠脈支架手術(shù)的病人明顯增多。

這是國家冠脈支架集采將原本均價(jià)1萬多元的冠脈支架降到700余元后，在全國各大公立醫(yī)院陸續(xù)落地的第一個(gè)月。一些本來在去年12月份準(zhǔn)備做擇期手術(shù)（非急性心梗）的患者，通過媒體了解到國家冠脈支架集采的“砍價(jià)”幅度，扎堆等到了1月——這一選擇將為他們節(jié)省至少上萬元的治療費(fèi)用。

△ 1月10日，河南某醫(yī)院介入手術(shù)室，一位享受冠脈支架集采降價(jià)政策的患者接受手術(shù)治療。（圖片來自人民視覺）

公立醫(yī)院的心內(nèi)科，也在1月份陷入了一種忙亂：武漢的一家三甲醫(yī)院，一度出現(xiàn)了集采中標(biāo)的支架缺貨的情況；上海的一家三甲醫(yī)院，幾位心內(nèi)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)可供選擇的支架型號(hào)減少，有的病人心臟血管狹窄的程度需要裝一個(gè)長支架，但因長支架“消失”，不得不安裝兩個(gè)短支架。

到了2月份，各大醫(yī)院的心內(nèi)科逐步回到正軌。年前做冠脈支架患者的數(shù)量“釋放”完畢，有的公立醫(yī)院做冠脈支架手術(shù)的病人漸漸回落至去年的平均數(shù)量，有的醫(yī)院甚至更少一些。

武漢一家三甲醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生談到，之前血管狹窄程度為70%左右的患者都要放支架，現(xiàn)在到80%以上才會(huì)放——這是國家集采最期待的效果之一，當(dāng)心臟支架的水分被擠出，醫(yī)療行為往治療本身回歸。

但和期待相反的情況也同時(shí)出現(xiàn)。

幾位來自北方、南方不同醫(yī)院采購科的人士表示，比集采前的冠脈支架價(jià)格更高——大約2萬余元——的藥物球囊的使用量，在一二月份明顯增多。

藥物球囊是近年來應(yīng)用于血管狹窄患者的新技術(shù)，心內(nèi)科稱之為“隱形支架”。

這是過度安裝冠脈支架的反對者、知名專家胡大一在去年冠脈支架集采后，曾表示過的擔(dān)憂：心臟支架降價(jià)，不代表過度醫(yī)療消失。如果過度依舊醫(yī)療存在，下一個(gè)漲價(jià)的應(yīng)該是藥物球囊，還會(huì)出現(xiàn)其他亂象。

一些大三甲醫(yī)院的心內(nèi)科室，安裝冠脈支架曾是醫(yī)院收入的重要來源。他們陸續(xù)接到所在醫(yī)院的新要求，讓醫(yī)生們把冠脈支架的手術(shù)量做上去，“薄利多銷”。

當(dāng)醫(yī)生逐漸改變在一個(gè)患者身上安裝幾個(gè)支架的行為后，擴(kuò)大手術(shù)量的要求只能通過“虹吸”基層醫(yī)院和周邊省市的病人來完成。但醫(yī)生們對于這種“薄利多銷”卻喪失了積極性?！斑@樣做會(huì)擠壓我們做技術(shù)創(chuàng)新、開展高難度手術(shù)的時(shí)間?！币晃荒贻p心內(nèi)科醫(yī)生表示。

還有一個(gè)月，是一些醫(yī)院心內(nèi)科按季度發(fā)放獎(jiǎng)金的時(shí)間。一些年輕的心內(nèi)科醫(yī)生們，在等待這一天。以往科室主任或醫(yī)院部門將冠脈支架“回扣”以獎(jiǎng)金形式分配的幾千元的收入消失后，他們擔(dān)心，新的政策是否能夠彌補(bǔ)消失的那部分收入？

長支架消失、集采心臟支架缺貨的一月份

一月份，最讓心內(nèi)科醫(yī)生，尤其是一些中小醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生頭疼的，是一些進(jìn)入國家集采的心臟支架缺貨以及心臟支架型號(hào)不全。

國家心臟支架集采前，心臟支架廠商的配送非常積極，總有廠家代表詢問是否缺貨，并且總是來醫(yī)院做一些輔助工作。集采后，廠家的配送明顯變得不夠積極。因?yàn)樾呐K支架的利潤大幅減少，每次配送都有成本。以前廠家不會(huì)計(jì)算配送成本，但利潤變低后，配送成本也會(huì)被考慮在內(nèi)。

一位心內(nèi)科醫(yī)生反映，現(xiàn)在越是冠脈支架手術(shù)量大的醫(yī)院，越不存在缺貨的問題。因?yàn)椴挥脫?dān)心用不完，廠家會(huì)比較放心，一次性給醫(yī)院備齊所有的型號(hào)， 每一個(gè)型號(hào)都放好幾套在醫(yī)院。但對于一年就用幾百個(gè)支架的中小醫(yī)院，因?yàn)樾呐K支架的型號(hào)用不完就會(huì)過期，廠家不知道該如何配送。

上海一家三甲醫(yī)院的心內(nèi)科主治醫(yī)生錢沐奇怪地發(fā)現(xiàn)，2021年1月份前后，手術(shù)室里可用的長支架，像是人間蒸發(fā)一樣，從醫(yī)院里消失了。

他很快明白了其中的原因：在動(dòng)輒上萬的支架暴利時(shí)期，比起短支架，長支架多耗費(fèi)的那點(diǎn)材料成本，不管是廠商還是代理商都忽略不計(jì)，統(tǒng)一品牌的長支架和短支架，售價(jià)相同。但進(jìn)入百元支架時(shí)代，均價(jià)萬元級(jí)的支架降到700元，而最低中標(biāo)價(jià)更是只有469元時(shí)，長支架多出來的材料成本，在廠商和代理商眼里就變成“天價(jià)“。

在利潤空間大幅縮水的情況下，廠商更青睞薄利多銷的短支架。在他們看來，無論是多大的病變，短支架總歸能派上用場，而長支架就未必。

長支架的消失，讓原本習(xí)慣根據(jù)病變的長度來選擇支架的錢沐很無奈?！霸疽粋€(gè)病變，要38毫米的支架，但一問，醫(yī)院沒有了，現(xiàn)在就只能給病人裝兩個(gè)短支架?！敝挥卸讨Ъ埽瑢?dǎo)致原本冠脈病變的病人，只能通過多放支架的方式來治療。手術(shù)難度對醫(yī)生是增加了。

醫(yī)生的診療行為發(fā)生了變化

武漢某三甲醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生張一（化名），經(jīng)歷過心臟支架從2萬多，降價(jià)至1萬多，又到如今跳水至700元的過程。

在過去一個(gè)多月，他幾乎每天都會(huì)遇到不同患者的同一個(gè)問題：降價(jià)這么多，質(zhì)量不會(huì)打折吧？他總是這樣回答患者：這個(gè)支架本來就是沒有集采之前醫(yī)院也在用的，只是國家調(diào)低了價(jià)格，并不是因?yàn)橘|(zhì)量打了折扣。

大多數(shù)患者聽從他的解釋，但總有少數(shù)患者還是不放心，轉(zhuǎn)去其他有進(jìn)口心臟支架的口碑好的民營醫(yī)院。

這種場景似曾熟悉。在國家藥品帶量采購后，患者拿著一個(gè)月只需要十幾元錢的國產(chǎn)仿制藥，同樣追問醫(yī)生是否質(zhì)量不一樣?！盎颊叱粤思煞轮扑幹螅芸炀湍芨杏X到效果沒有不一樣，以后不會(huì)再問。但心臟支架放進(jìn)去，并非馬上顯示出結(jié)果，而且這個(gè)結(jié)果很難讓患者衡量優(yōu)劣?！睆堃唤忉?。

但至少現(xiàn)在還沒有出現(xiàn)緊急、必須做心臟支架的手術(shù)時(shí)，患者及其家屬因?yàn)闆]有進(jìn)口支架而不做的情況。

多位心內(nèi)科醫(yī)生表示，以往心臟血管狹窄70%左右都要放心臟支架的可能性已幾乎沒有。大部分不需要做心臟支架或做多個(gè)心臟支架的患者，醫(yī)生不會(huì)主動(dòng)再說服他們安裝心臟支架。

此外，醫(yī)生在處理一些疑難病例的情況下，逐漸按照檢查結(jié)果，而不是自己的判斷去決定是否給患者安裝心臟支架、安裝多少個(gè)支架。

一些疑難病人，有時(shí)需要做血管內(nèi)超聲（IVUS）。這項(xiàng)檢查費(fèi)用昂貴，1萬余元左右。檢查完畢，如果患者需要安裝支架，還要給他們裝價(jià)格2萬甚至更高的一個(gè)或多個(gè)心臟支架。

在心臟支架集采前，醫(yī)生和患者都會(huì)覺得心臟支架價(jià)格已經(jīng)很高，一萬多元的檢查費(fèi)用會(huì)讓治療總費(fèi)用更高。于是醫(yī)生傾向于用經(jīng)驗(yàn)去幫病人判斷安裝心臟支架的數(shù)量，IVUS能不做就不做。但現(xiàn)在如果遇到一個(gè)需要做IVUS檢查的病人，醫(yī)生會(huì)選擇用IVUS給患者檢查。

“這項(xiàng)檢查能夠非常準(zhǔn)確的判斷出病人要不要裝支架，怎么裝，這樣對病人其實(shí)是更好的。

進(jìn)行完這項(xiàng)檢查，醫(yī)生也感覺輕松。醫(yī)生按照以往經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)預(yù)計(jì)病情嚴(yán)重程度可能需要1個(gè)支架或2個(gè)支架，但在手術(shù)實(shí)際操作過程中，發(fā)現(xiàn)還需要多用1個(gè)支架時(shí)，因?yàn)橘M(fèi)用會(huì)高很多，需要花費(fèi)時(shí)間和患者家屬溝通。

但現(xiàn)在根據(jù)IVUS檢查的結(jié)果，醫(yī)生和患者都容易接受心臟支架安裝的方案。

也有少數(shù)患者，覺得一萬多元的IVUS檢查價(jià)格高昂，是700元心臟支架的10倍多，會(huì)直接要求醫(yī)生不做檢查，直接安裝心臟支架。

但當(dāng)心臟支架價(jià)格下降后，也有一些非疑難雜癥，血管狹窄程度低于70%的不需要做心臟支架的患者，被安排增加IVUS檢查?！靶呐K支架的價(jià)格下去，檢查的費(fèi)用上升，這種情況在一些不規(guī)范的醫(yī)生也是有發(fā)生的?！睆堃惶寡?。

藥物球囊使用增多

一位68歲男性患者突發(fā)心梗后，很幸運(yùn)地得到及時(shí)治療，發(fā)病后1小時(shí)即裝上支架，很快順利出院，恢復(fù)正常生活?；颊吲c家屬感謝醫(yī)生救了他的命，不過他們后來發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程使用了藥物球囊擴(kuò)張，而球囊費(fèi)用比一個(gè)支架的集采價(jià)格高出了2萬多元。

這是胡大一近期在一篇文章中講述的患者故事。胡大一看過病歷，認(rèn)為那個(gè)球囊的使用毫無必要，屬于過度醫(yī)療。

藥物球囊是近年來應(yīng)用于血管狹窄患者的新技術(shù)，它通過表面涂抹藥物的特殊球囊，在血管內(nèi)擴(kuò)張后可將藥物均勻分布于血管壁上，從而做到不植入支架卻能解決患者血管狹窄問題，心內(nèi)科稱之為“隱形支架”。

幾個(gè)月前接受八點(diǎn)健聞專訪時(shí)，他預(yù)測：支架集采后，球囊在心臟介入手術(shù)的用量可能會(huì)有明顯提升。而八點(diǎn)健聞近期的多方了解，也印證了這一點(diǎn)。

首都醫(yī)科大學(xué)一位醫(yī)保政策研究專家告訴八點(diǎn)健聞，北京兩家三甲醫(yī)院設(shè)備科的朋友向他反映：“藥物球囊漲得有點(diǎn)猛，比平時(shí)可能會(huì)多用一點(diǎn)。”

上海某醫(yī)院心內(nèi)科的一位醫(yī)生也提到：“球囊的使用量明顯增加，無論是普通球囊、藥物球囊?！?/p>

上海徐匯區(qū)一家醫(yī)院的院長給出了具體的數(shù)據(jù)：“（我們心內(nèi)科）去年藥物球囊使用比例大約40%，今年一二月份在45%左右。”

支架集采為何對球囊用量產(chǎn)生了這樣的影響？

上述醫(yī)院院長解釋，目前階段，全國各地大醫(yī)院都要用帶量采購的支架，廠家供應(yīng)不上，常用尺寸支架很難拿到足夠的用量，所以“目前階段只能用藥物球囊補(bǔ)充”。他還補(bǔ)充，除了藥物球囊，有時(shí)也用一些集采品種之外的高端支架，病人通常“是愿意接受的”。

一位南方某省心內(nèi)科專家解釋，心臟支架集采政策是藥物球囊使用量增加的一個(gè)誘因，但近幾年來，即使在國家心臟支架集采前，藥物球囊存在使用也越來越多的趨勢。

藥物球囊是近年來心臟介入技術(shù)的一個(gè)創(chuàng)新使用。一些臨床實(shí)驗(yàn)研究證明，心臟支架的長期預(yù)后并沒有那么好，醫(yī)生的專家開始考慮，心臟手術(shù)是否可以按照“有介入無植入”的原則去做——可以減少體外異物植入對機(jī)體本身的刺激，在這個(gè)趨勢下，他認(rèn)為，即使沒有集采，現(xiàn)在也會(huì)是藥物球囊手術(shù)逐漸增多、可降解支架增多的時(shí)代。

但是這種治療手段并不是適合所有的病人。球囊可以完全替代支架嗎？并非如此。在臨床上，二者適應(yīng)指征有所不同。

藥物球囊的適應(yīng)癥有一定的范圍限制，主要適用于支架內(nèi)再狹窄、冠狀動(dòng)脈小血管病變和分叉病變等，并不能完全替代支架。”

具體使用哪一種介入材料，需要根據(jù)個(gè)人病情來決定。有的患者適合使用藥物球囊，而有的患者適合支架，醫(yī)生應(yīng)由具體病情來評(píng)估。

上海某三甲醫(yī)院心內(nèi)科一位醫(yī)生解釋：“對一些可用支架也可用藥物球囊的手術(shù)，集采后醫(yī)生更傾向于使用藥物球囊；或者可放支架可不放的臨界狀態(tài)，會(huì)選擇多使用藥物球囊。

那么，藥物涂層球囊這個(gè)市場，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)過度使用？

上述醫(yī)生表示，對藥物球囊的用量，相關(guān)部分其實(shí)也有控制，醫(yī)保部門也在監(jiān)控使用情況。

“浙江地區(qū)有一個(gè)規(guī)定，藥物球囊在所有介入手術(shù)當(dāng)中的使用不能超過10%。上海沒有這樣的規(guī)定，但是醫(yī)保局都在監(jiān)控。”他說，上海有個(gè)醫(yī)院就曾因藥物球囊使用過多，受到了批評(píng)。

支架集采后對醫(yī)生的影響：醫(yī)生有心理落差

國家集采的冠脈支架落地上海后的第一個(gè)月，錢沐的收入減少了30%?！巴赓Y的銷售都失業(yè)了，我已經(jīng)是幸運(yùn)了。”

他更多的是一種委屈——24小時(shí)隨叫隨到，半夜還在做心梗手術(shù)，回報(bào)卻不如預(yù)期。耗材降價(jià)的同時(shí)，手術(shù)價(jià)格調(diào)整方案尚未推出，錢沐收入明顯減少的同時(shí)，積極性也受到重挫。

冠脈造影、球囊擴(kuò)張、支架植入，是最能代表心內(nèi)科醫(yī)生技術(shù)含量的項(xiàng)目。八點(diǎn)健聞了解到，就全國而言，這三個(gè)手術(shù)平均費(fèi)用在8550元左右。但上海、北京兩個(gè)醫(yī)療資源最豐富、經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)地區(qū)，手術(shù)費(fèi)用卻最低，上海只有4000多元。

錢沐所在的醫(yī)院，一臺(tái)造影收費(fèi)2000元，到了科室是150元?！翱剖姨岢杀壤艿?，到醫(yī)生獎(jiǎng)金里更少。年輕的醫(yī)生做一臺(tái)造影是19元?！边@樣的手術(shù)，錢沐一天要泡到手術(shù)室，做個(gè)八九臺(tái)。

一位接近國家醫(yī)保局的人士告訴八點(diǎn)健聞，北京醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已經(jīng)調(diào)整，上海調(diào)價(jià)方案還在討論，“后面肯定是要調(diào)，估計(jì)會(huì)調(diào)成全國平均的價(jià)格。”他認(rèn)為，在國家層面上，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，涉及到方方面面，仍舊得謹(jǐn)慎，需要大量的調(diào)研。

針對耗材降價(jià)之后醫(yī)生的收入補(bǔ)償，國家醫(yī)保局在2020年12月發(fā)布了《關(guān)于國家組織冠脈支架集中帶量采購和使用配套措施的意見》，文件指出對冠脈支架集采范圍內(nèi)品種實(shí)施醫(yī)保資金單列預(yù)算管理，醫(yī)保資金節(jié)約部分，經(jīng)考核按不高于國家組織藥品集采結(jié)余留用的比例由醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用。

“醫(yī)生可能并不清楚會(huì)有配套政策。”專家解釋，比如1.07萬元的支架，集采之后降到700元。按60%的實(shí)際報(bào)銷比例計(jì)算，醫(yī)保省下了6000元（醫(yī)保結(jié)余資金）。

按項(xiàng)目付費(fèi)的地區(qū)，醫(yī)院用一個(gè)中選支架，會(huì)拿到醫(yī)保在年底給出的一筆單獨(dú)的獎(jiǎng)勵(lì)金。獎(jiǎng)勵(lì)金的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)院使用中選產(chǎn)品的考核分而定，最高的獎(jiǎng)勵(lì)金，不高于醫(yī)保結(jié)余資金的50%。按DIP/DRG付費(fèi)的地區(qū)，首年不下調(diào)病種/病組醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

“配套文件明確，醫(yī)保結(jié)余資金獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院之后，醫(yī)院主要用于醫(yī)生的績效。說白了，相當(dāng)于之前醫(yī)生拿到個(gè)人口袋里的那部分回扣陽光化?！?/p>

南方某省一家三甲醫(yī)院的心內(nèi)科一位主治醫(yī)生，她一直在等待三月份的季度獎(jiǎng)金。她預(yù)感，獎(jiǎng)金收入可能會(huì)大幅下降。以往，醫(yī)院和科室會(huì)將心臟支架廠家的“返點(diǎn)”，以獎(jiǎng)金的形式發(fā)放給他們，“這部分每月共有幾千元，現(xiàn)在沒有了?！?/p>

此外，她并不知道還有“醫(yī)保結(jié)余留用”，將省下的部分費(fèi)用返還給醫(yī)院的政策。在她看來，必要的手術(shù)例如急性心梗，醫(yī)生們有基本的職業(yè)道德，不可能不做。

但像她這樣的年資比較低的醫(yī)生，手術(shù)積極性下降是個(gè)事實(shí)。醫(yī)院最新的政策導(dǎo)向是，當(dāng)心臟支架價(jià)格大幅下降，一個(gè)患者不能用多個(gè)支架后，醫(yī)院鼓勵(lì)大家多做手術(shù)、“薄利多銷”——吸引基層或外省的患者來做。

“這意味著我們的工作量會(huì)大增，不僅收入不增加，更重要的是沒有時(shí)間研究疑難雜癥?！彼鼡?dān)心自己未來的職業(yè)生涯。

譚卓曌|撰稿

吳靖|撰稿

方澍晨|撰稿

朱雪琦|撰稿

王晨|責(zé)編

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