2020年以來(lái)，伴隨著新型冠狀病毒（COVID-19）的全球流行，呼吸道等肺部傳染病令人聞聲色變。在歷史上，有許多對(duì)人類及人類社會(huì)文明造成巨大打擊的傳染病，結(jié)核病是其中最為古老的傳染病之一。據(jù)結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)者德國(guó)醫(yī)生和細(xì)菌學(xué)家羅伯特·科赫（Robert Koch）的描述：“如果以一種疾病犧牲者的數(shù)目來(lái)衡量其危害嚴(yán)重性的程度，那么，所有的疾病，甚至包括最有威脅性的淋巴腺鼠疫、亞洲霍亂等都必然遠(yuǎn)遠(yuǎn)地排在結(jié)核病的后面。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全人類有七分之一的人死于肺結(jié)核，并且如果只考慮具有生產(chǎn)能力的中年人的話，那么這些人中將有三分之一或數(shù)量更多的人是被這種疾病奪去生命的?！迸c黑死病相比，因?yàn)榛颊呱n白的面色，結(jié)核病也被稱為“白色瘟疫”。

3月24日是世界防治結(jié)核病日，為了紀(jì)念1882年3月24日羅伯特·科赫對(duì)結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)，也為了強(qiáng)化社會(huì)對(duì)結(jié)核病的關(guān)注，提高民眾對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)，1995年世衛(wèi)組織將每年的3月24日定為世界防治結(jié)核病日。結(jié)核?。═uberculosis，TB）是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病。該病菌可能侵入全身各器官，但以肺部最為明顯。自2007年以來(lái)，單一傳染性疾病致死率結(jié)核病始終高于HIV/AIDS，位居單一傳染性疾病死因之首。截至2019年，結(jié)核病仍然是全球十大死因之一。據(jù)《2020年全球結(jié)核病報(bào)告》，2019年，全球范圍內(nèi)約有1000萬(wàn)人罹患結(jié)核病，主要集中在東南亞、非洲和西太平洋地區(qū)。約有120萬(wàn)例HIV陰性結(jié)核病患者死亡，208000例HIV陽(yáng)性結(jié)核病患者死亡。

羅伯特·科赫（Robert Koch）

早期結(jié)核病的防治的探索

結(jié)核病對(duì)人類的影響是漫長(zhǎng)且持續(xù)的，結(jié)核分枝桿菌可以在人體長(zhǎng)時(shí)間存活，潛伏數(shù)月到數(shù)年不等，其較長(zhǎng)的潛伏期使人們往往容易忽視這一傳染病帶來(lái)的影響，因而長(zhǎng)期肆虐人類。最早的結(jié)核病病菌可以追溯到遠(yuǎn)古時(shí)期，可考證的人類患結(jié)核病的證據(jù)來(lái)自于約9000年前的新時(shí)期時(shí)代東地中海的一個(gè)人類定居點(diǎn)。在古印度和中國(guó)古代也存在關(guān)于結(jié)核病危害的文字記錄。古希臘希波克拉底的《流行病學(xué)》中也記載了關(guān)于肺結(jié)核（phthisis）的特征：

發(fā)燒，尿液無(wú)色，咳嗽產(chǎn)生濃稠的痰液，口渴和食欲不振。

希波克拉底將其定義為是一種致命性疾病，但由于缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，包括希波克拉底在內(nèi)的一些人認(rèn)為，結(jié)核病是遺傳的。亞里士多德則提出了“王的罪惡”（即頸淋巴結(jié)核scrofula）在豬和牛中具有傳染，但當(dāng)時(shí)仍無(wú)法找到一個(gè)相同的病因，而是將其看作不同的疾病類型。

在中世紀(jì)，受神學(xué)思想影響，人們普遍認(rèn)為君主擁有神圣的權(quán)力，患者經(jīng)過(guò)“國(guó)王觸摸（Royal Touch）”之后就會(huì)痊愈。英國(guó)和法國(guó)的君主不顧及社會(huì)階層的不同，觸摸他們的臣民，并給予其一枚象征性的金幣，盡管沒(méi)有任何治療上意義，但頸部淋巴結(jié)核在當(dāng)時(shí)通常不會(huì)導(dǎo)致大范圍的死亡，部分人甚至?xí)园l(fā)性好轉(zhuǎn)，國(guó)王通常會(huì)借此宣傳患者在被觸摸后奇跡般地痊愈的假象，以此來(lái)建構(gòu)新王朝的合法性和維系其君主統(tǒng)治。隨著王權(quán)的強(qiáng)化，觸摸的形式被在患者頭頂上方進(jìn)行觸摸動(dòng)作而不是真的觸摸而取代。在英國(guó)斯圖亞特王朝君主安妮女王統(tǒng)治時(shí)期（1702-1714）內(nèi)，這種國(guó)王觸摸的傳統(tǒng)逐漸消失。在法國(guó)，這種傳統(tǒng)從路易十四時(shí)期開(kāi)始衰落，至查理十世時(shí)被廢除。

安妮女王

18世紀(jì)末至19世紀(jì)初，結(jié)核病的癥狀也常常與浪漫、柔弱的社會(huì)審美相聯(lián)系。結(jié)核病的癥狀相比天花和鼠疫這些傳染病不同，首先，結(jié)核病在當(dāng)時(shí)始終存在于各個(gè)社會(huì)階層，沒(méi)有出現(xiàn)迅速爆發(fā)并消亡的過(guò)程；其次結(jié)核病的發(fā)病癥狀并不會(huì)像鼠疫、天花一樣給人體帶來(lái)毀容性的改變，反而通過(guò)消瘦的身體和蒼白的膚色強(qiáng)化了“病態(tài)美”；最后，結(jié)核病的病情進(jìn)展相對(duì)其他傳染病較慢，加上醫(yī)學(xué)治療水平的進(jìn)步，其病情狀態(tài)可以維持相當(dāng)一段時(shí)間。因此在18世紀(jì)末至19世紀(jì)初期歐洲，結(jié)核病與迅速變化的美和時(shí)尚概念間的聯(lián)系日益密切。與此同時(shí)隨著工業(yè)革命的發(fā)展，由工業(yè)化帶來(lái)的人口激增和畸形的城市化發(fā)展成為結(jié)核病傳播的溫床。由于工作環(huán)境的惡劣，工業(yè)化帶來(lái)的污染、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫力低下及公共衛(wèi)生資源的匱乏使得結(jié)核病的感染率和死亡率都大幅度上升。1799年，英國(guó)每3.8個(gè)死亡者中就有一個(gè)死于結(jié)核病，1851-1910年結(jié)核病造成英格蘭和威爾士約400萬(wàn)人死亡（占全部死亡人數(shù)的13%）。并且隨著歐洲海外的殖民擴(kuò)張與商業(yè)貿(mào)易的往來(lái)也使得結(jié)核病開(kāi)始在美洲地區(qū)、非洲和亞洲成為流行性疾病。

結(jié)核病防治手段的發(fā)展

傳染病的根除需要三個(gè)必要性條件：首先是要能夠檢測(cè)出患病情況；第二是要能夠有效治療；第三是要能夠大規(guī)模預(yù)防。1882年3月24日，羅伯特·科赫通過(guò)染色法分離出結(jié)核分枝桿菌。1890年，科赫提出用結(jié)核菌素來(lái)診斷結(jié)核病。1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X射線并逐漸用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，科技的進(jìn)步加快了結(jié)核病的檢測(cè)能力。1906年，法國(guó)免疫學(xué)家卡爾默特（Albert Calmette）與介蘭（CamilleGuérin）發(fā)現(xiàn)了BCG卡介疫苗。但截至當(dāng)前，卡介疫苗仍是唯一可用的結(jié)核病疫苗，且保護(hù)期變化程度較大，對(duì)成年人能提供的保護(hù)力較低。1943年，鏈霉素被發(fā)現(xiàn)可以有效治療結(jié)核病，也使得結(jié)核病的根除成為可能。

雖然發(fā)病率和死亡率在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平進(jìn)步下有所降低，但針對(duì)結(jié)核病的公共衛(wèi)生治理仍缺乏有效的治療方式與管理經(jīng)驗(yàn)。隨著結(jié)核病的蔓延，現(xiàn)有醫(yī)院的床位不足以支撐日益增加的患者，大部分患者只是在門(mén)診接受簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療。由于缺乏處理傳染病的相關(guān)制度，大部分公立和私立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員都束手無(wú)策。1887年，羅伯特·菲利普（Robert Philip）博士在愛(ài)丁堡皇家大道附近的銀行街開(kāi)設(shè)了世界上第一個(gè)結(jié)核病治療室，愛(ài)丁堡計(jì)劃正式建立，該計(jì)劃從一開(kāi)始就以控制和消滅全世界的結(jié)核病作為其最終目標(biāo)。其制度設(shè)計(jì)為：

是所有抗結(jié)核活動(dòng)的中心，也是一個(gè)信息交換場(chǎng)所，在此病人被分類為家庭治療、療養(yǎng)院治療或是晚期病人送往醫(yī)院治療，并進(jìn)行持續(xù)醫(yī)學(xué)觀察、改善家庭環(huán)境、進(jìn)行后續(xù)的護(hù)理以及在密切接觸者中尋找早期病例。這一切通過(guò)準(zhǔn)確的檢查和系統(tǒng)記錄、藥品、消毒劑、食品和服裝的供應(yīng)、關(guān)于生活方式和預(yù)防感染的指導(dǎo)以及一名醫(yī)生和一名專業(yè)護(hù)士的定期家訪來(lái)實(shí)現(xiàn)。

菲利普認(rèn)為，結(jié)核病最大的傳染源在于民眾的家庭，因而應(yīng)該在民眾家中率先開(kāi)始防范。然而，人們對(duì)其的普遍認(rèn)識(shí)卻發(fā)展的極其緩慢，根深蒂固的成見(jiàn)難以消除，需要時(shí)間才能使醫(yī)療界和公共當(dāng)局相信菲利普的基本主張的真實(shí)性。1906年，蘇格蘭地方政府正式發(fā)出通知，宣布肺結(jié)核是一種傳染病，并根據(jù)1897年《公共衛(wèi)生法》提醒各部門(mén)注意履行自己的職責(zé)，官方的壁壘就此消失。在愛(ài)丁堡計(jì)劃的實(shí)踐中我們可以看到早期公共衛(wèi)生治理的雛形，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的實(shí)踐，各個(gè)運(yùn)行機(jī)構(gòu)成一個(gè)有效的整體來(lái)運(yùn)作，取得了巨大而成功，僅以蘇格蘭為例，1887年結(jié)核病死亡率為每10萬(wàn)人口265人，1935年為每10萬(wàn)人口74人，死亡率顯著下降，也為歐洲國(guó)家開(kāi)展結(jié)核病防治提供了一個(gè)范本。

結(jié)核病國(guó)際合作的開(kāi)展

伴隨全球化進(jìn)程的加快，結(jié)核病的國(guó)際流行速度也開(kāi)始加快。長(zhǎng)期的被結(jié)核病侵?jǐn)_與缺乏有效的防治措施迫使國(guó)際社會(huì)意識(shí)到結(jié)核病國(guó)際合作的重要性。1867年，在巴黎舉行的第一屆國(guó)際醫(yī)學(xué)會(huì)議上，結(jié)核病作為重要議題在各分會(huì)場(chǎng)進(jìn)行了專題討論。法國(guó)軍醫(yī)維爾曼（Villemin）也在大會(huì)上證明了結(jié)核病是一種特殊的傳染性疾病。1899年，在柏林召開(kāi)的國(guó)際結(jié)核病大會(huì)上，首次有來(lái)自各國(guó)政府和志愿組織的官方代表出席國(guó)際結(jié)核病大會(huì)；1902年，國(guó)際結(jié)核病會(huì)議在德國(guó)柏林召開(kāi)。會(huì)上，馮·波薩多夫斯基伯爵（Von Posadowsky）在其就職演說(shuō)中表示：

各國(guó)要在同結(jié)核病的對(duì)抗中團(tuán)結(jié)起來(lái)，結(jié)核病是我們共同的敵人。針對(duì)霍亂和瘟疫采取的國(guó)際措施已經(jīng)為這種行動(dòng)提供了先例，現(xiàn)在將在國(guó)際上作出類似安排，以處理結(jié)核病問(wèn)題。這一代人可能不會(huì)目睹這一疾病的徹底滅絕，但希望下一代人會(huì)看到，這種期望在很大程度上是建立在各國(guó)之間建立相互了解所開(kāi)辟的有利前景之上的。

歐洲和美國(guó)隨后發(fā)起了全國(guó)抗結(jié)核運(yùn)動(dòng)，以減少結(jié)核病的持續(xù)性流行。一戰(zhàn)后，1920年，國(guó)際防癆協(xié)會(huì)（IUAT）在法國(guó)巴黎成立，結(jié)核病的國(guó)家間合作進(jìn)一步深化，區(qū)域性的國(guó)際合作機(jī)制形成。但早期的國(guó)際合作仍集中在工業(yè)化程度較高的發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家在應(yīng)對(duì)結(jié)核病的防范水平、治療手段及醫(yī)療資源配置上的差距也日益明顯。這種差異也從歐洲社會(huì)內(nèi)部的貧富差距上向外蔓延至全球差異。二戰(zhàn)的爆發(fā)和德國(guó)的高壓政策使得國(guó)際防癆事業(yè)遭受了巨大打擊，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)重新復(fù)燃，近乎失控，死亡率也空前提高，世界衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)下的結(jié)核病防治機(jī)制也應(yīng)運(yùn)而生。

死于結(jié)核病的美國(guó)作家、哲學(xué)家梭羅

戰(zhàn)爭(zhēng)客觀上促進(jìn)了生產(chǎn)力的極大提高，且經(jīng)歷兩次世界大戰(zhàn)后，歐洲基本喪失國(guó)際政治中心地位，舊有的國(guó)際機(jī)制也隨著權(quán)力的讓渡發(fā)生變化，強(qiáng)調(diào)各國(guó)都應(yīng)該為防治全球性衛(wèi)生問(wèn)題做出貢獻(xiàn)。世界衛(wèi)生組織的成立，標(biāo)志著一個(gè)全球的、多邊的、全方面的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成。世界衛(wèi)生組織自成立之初便將結(jié)核病作為全球公共衛(wèi)生的主要治理對(duì)象，對(duì)發(fā)展中國(guó)家應(yīng)對(duì)結(jié)核病也給予了更多的關(guān)注。1980年，第33屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了關(guān)于加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的決議。世界衛(wèi)生大會(huì)注意到，結(jié)核病在發(fā)展中國(guó)家仍然是一個(gè)最重要的衛(wèi)生問(wèn)題，而且盡管作為基本衛(wèi)生工作的組成部分已簡(jiǎn)化了的結(jié)核病防治措施，在社會(huì)一級(jí)已可明顯應(yīng)用，但結(jié)核病防治工作仍沒(méi)有得到充分的實(shí)施。發(fā)展中國(guó)家為結(jié)核病防治所作的努力，以及為結(jié)核病防治措施實(shí)施的研究工作的經(jīng)費(fèi)還是很不夠的，甚至在近十年來(lái)明顯地削減了。

根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前全球約有1/4的人口感染了結(jié)核分枝桿菌，面臨進(jìn)一步發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)展中國(guó)家面臨更多的潛在感染人口，也面臨更多的檢測(cè)壓力。而發(fā)展中國(guó)家用于結(jié)核病的經(jīng)費(fèi)往往有限，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2020年全球結(jié)核病報(bào)告：在121個(gè)報(bào)告數(shù)據(jù)的中低收入國(guó)家（占全球報(bào)告結(jié)核病例的98%）中，預(yù)計(jì)2020年結(jié)核病防控相關(guān)經(jīng)費(fèi)為65億美元，但距離聯(lián)合國(guó)結(jié)核病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議商定的到2022年之前每年至少130億美元的目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)。并且為應(yīng)對(duì)COVID-19，對(duì)資金進(jìn)行了重新分配，最終金額可能會(huì)更低。其中大部分資金來(lái)自各國(guó)國(guó)內(nèi)經(jīng)費(fèi)，其中金磚國(guó)家占2020年可用資金的57%。對(duì)其他中低收入國(guó)家來(lái)說(shuō)，國(guó)際捐助的經(jīng)費(fèi)仍然非常重要，甚至有賴于國(guó)際捐助來(lái)開(kāi)展其國(guó)內(nèi)結(jié)核病的防控。因此世界衛(wèi)生組織也多次呼吁會(huì)員國(guó)、全球防治艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金會(huì)、國(guó)際藥品采購(gòu)機(jī)制（UNITAID）以及其他全球和區(qū)域金融機(jī)構(gòu)合作，加大結(jié)核病的投入，以促進(jìn)新的診斷工具、預(yù)防結(jié)核病感染新疫苗、新藥品的產(chǎn)生。英國(guó)切爾西·克林頓（Chelsea Clinton）與戴維·斯瑞達(dá)（Devi Sridhar）在其報(bào)告中也指出，資金流應(yīng)該更多地向可自由支配的資金投入；公共衛(wèi)生治理應(yīng)朝著明確的多利益共同治理的方向發(fā)展，擺脫傳統(tǒng)的以政府為中心的決策方式，關(guān)注更具體問(wèn)題，而不是從更廣泛的系統(tǒng)目標(biāo)出發(fā)。

1981年美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心證實(shí)的艾滋病病毒（HIV）的出現(xiàn)也給結(jié)核病的防治帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。艾滋病病毒會(huì)極大地削弱患者的免疫功能，是造成一些艾滋病高發(fā)區(qū)不能實(shí)現(xiàn)結(jié)核病控制目標(biāo)的主要原因，結(jié)核病也成為艾滋病病毒感染者的一個(gè)主要死因。隨著HIV的全球性流行，本來(lái)已得到一定控制的結(jié)核病又開(kāi)始死灰復(fù)燃，特別是在一些貧窮的地區(qū)。1991年，第44屆世界衛(wèi)生大會(huì)在繼續(xù)強(qiáng)調(diào)對(duì)發(fā)展中國(guó)家的關(guān)注基礎(chǔ)上，敦促會(huì)員國(guó)高度重視加強(qiáng)結(jié)核病控制，特別是鑒于HIV/AIDS的流行，引入短期化療，并改進(jìn)治療管理制度，鼓勵(lì)國(guó)際和雙邊機(jī)構(gòu)以及非政府組織合作來(lái)幫助控制結(jié)核病。20世紀(jì)80年代，與HIV同時(shí)出現(xiàn)的還有結(jié)核病的耐藥毒株，1943年，在鏈霉素被發(fā)現(xiàn)可以有效治療結(jié)核病之后，人們對(duì)結(jié)核病的態(tài)度表現(xiàn)地更為樂(lè)觀，一些樂(lè)觀者認(rèn)為在世紀(jì)之交就可以根除結(jié)核病。然而抗生素的濫用與服藥不徹底催化了耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)。這意味著接受治療的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，價(jià)格會(huì)更昂貴，更容易使一些家庭面臨因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出而產(chǎn)生的困境。2009年，世界衛(wèi)生組織在第62屆世界衛(wèi)生大會(huì)敦促各會(huì)員國(guó)通過(guò)發(fā)現(xiàn)和關(guān)注弱勢(shì)群體，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及科研，確保足夠的醫(yī)務(wù)人員和藥物供應(yīng)，加強(qiáng)藥品監(jiān)管機(jī)制，消除資金障礙，避免污名和歧視，加強(qiáng) DOTS 的質(zhì)量和覆蓋面，使所有結(jié)核病患者享有公平的結(jié)核病治療等措施，普及耐多藥和廣泛耐藥結(jié)核病的診療服務(wù)，以挽救生命和保障公眾健康。

結(jié)語(yǔ)

2014年，世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了《終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略》，旨在建立一個(gè)無(wú)結(jié)核病的世界，《戰(zhàn)略》指出：至2035年，結(jié)核病死亡率比2015年降低95%，發(fā)病率降低90%，因結(jié)核病導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性費(fèi)用降低100%。世界衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)下的全球無(wú)結(jié)核病戰(zhàn)略勾畫(huà)一個(gè)人類美好未來(lái)的藍(lán)圖，但其中仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。以史為鑒，我們可以看到當(dāng)前根除結(jié)核病的三大挑戰(zhàn)：首先是全球醫(yī)療資源的不平衡帶來(lái)的巨大差異；第二，針對(duì)結(jié)核病的經(jīng)費(fèi)預(yù)算不足；第三是醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，還缺乏更加有效預(yù)防結(jié)核病的疫苗和其他醫(yī)療手段。這三項(xiàng)挑戰(zhàn)構(gòu)成了一個(gè)公共衛(wèi)生治理的邏輯循環(huán)，即隨著發(fā)達(dá)國(guó)家資金投入的增加，結(jié)核病的控制與治療水平也會(huì)相應(yīng)提高，發(fā)病率和死亡率便會(huì)下降。因此結(jié)核病相關(guān)科技與藥品在發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)的市場(chǎng)潛力便會(huì)下降，其針對(duì)結(jié)核病的科研和治療經(jīng)濟(jì)預(yù)算便會(huì)下降。發(fā)展中國(guó)家由于缺乏資金或人才支持，結(jié)核病相關(guān)的醫(yī)學(xué)水平發(fā)展多少會(huì)受到限制，進(jìn)一步加劇全球醫(yī)療資源的不平衡，不利于無(wú)結(jié)核病世界理想的實(shí)現(xiàn)。

真正實(shí)現(xiàn)無(wú)結(jié)核病的戰(zhàn)略需要各國(guó)在世界衛(wèi)生組織的框架下進(jìn)行相應(yīng)的合作，實(shí)現(xiàn)共贏。反之，則根據(jù)木桶效應(yīng)，結(jié)核病對(duì)世界的影響將取決于“最短的那塊木板”，流行性疾病影響的范圍還會(huì)更大，時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。同時(shí)各個(gè)國(guó)家、國(guó)際組織應(yīng)該對(duì)結(jié)核病類慢性傳染病給予更多的關(guān)注，雖然直觀印象下，急性傳染病更容易被人類稱之為公共衛(wèi)生危機(jī)，但慢性傳染病的長(zhǎng)時(shí)間侵襲與變化，勢(shì)必會(huì)讓人類付出更大的代價(jià)。公共衛(wèi)生防疫體系應(yīng)該建立在對(duì)慢性傳染病充分了解、具備充分應(yīng)對(duì)能力的基礎(chǔ)上，只有這樣，才會(huì)在突發(fā)急性傳染病來(lái)臨時(shí)，形成強(qiáng)有力的應(yīng)對(duì)機(jī)制。

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