原創(chuàng) 劉江勤 

文丨劉江勤

圖丨來源于網(wǎng)絡(luò)

上期講到新生兒肺炎時(shí)，有一位媽媽給我留言如下：

“一婦嬰西院順轉(zhuǎn)剖，打了催產(chǎn)素后發(fā)現(xiàn)羊水發(fā)綠，胎兒心跳加速到180，胎動(dòng)不停，產(chǎn)婦發(fā)燒，......，羊水胎糞污染。孩子出生驗(yàn)血白細(xì)胞高，當(dāng)晚留觀新生兒科。......，第二天孩子從新生兒病房轉(zhuǎn)到產(chǎn)婦病房。第三晚發(fā)現(xiàn)孩子呼吸不正常，護(hù)士測(cè)氧飽和度低，又送新生兒科，第四天上午通知出院。到家后孩子一直嗆奶，開始拉稀，12天去兒童醫(yī)院就診通知說是新生兒肺炎加輪狀陽(yáng)性，請(qǐng)問下孩子的肺炎和當(dāng)時(shí)羊水污染有關(guān)嗎？”

我刪掉了一些有關(guān)產(chǎn)科的描述，因?yàn)椴贿m合由我來討論。這位媽媽遇到的問題還是比較典型的，擔(dān)心羊水胎糞污染對(duì)孩子有影響也是很多父母親關(guān)心的問題。

一、羊水胎糞污染（meconium stained amniotic fluid，MSAF）有多常見？

給大家看一個(gè)數(shù)據(jù)：2014-2018年我們東院分娩81966名孕周在34周以上的新生兒，11825名（14.4%）記錄有羊水胎糞污染，其中6031名為III度污染，占比為7.2%。這六千多名新生兒中，146名需要搶救，占比2.4%。

二、為什么會(huì)有羊水胎糞污染？

胎糞從孕12周就開始出現(xiàn)在胎兒的腸道，由胃腸道、肝臟和胰腺的分泌物、腸道脫落細(xì)胞、吞咽下的羊水、毳毛、胎脂等混合而成。在媽媽子宮內(nèi)，由于肛門括約肌收縮、缺乏有力的腸蠕動(dòng)、胎兒胃動(dòng)素水平低下，胎兒不會(huì)排出胎便。

但是，在某種情況下，上述機(jī)制失效，胎兒會(huì)排出胎便。比較多見的原因是宮內(nèi)缺氧、感染或者酸中毒。另外還有些未知的原因，孕周越大，發(fā)生羊水胎糞污染的比例越高。正常情況下，胎兒有缺氧或者酸中毒時(shí)，會(huì)聲門緊閉（潛水反射），不會(huì)把胎糞吸入肺內(nèi)。但在某些因素的干擾下會(huì)發(fā)生喘息，將胎糞吸入肺內(nèi)引起胎糞吸入性肺炎（MAS）。

三、羊水胎糞污染要不要剖宮產(chǎn)？

從上面的數(shù)據(jù)可以看出，絕大多數(shù)胎糞污染的孩子沒有啥問題。如果以羊水胎糞污染作為剖宮產(chǎn)指征，大多數(shù)是沒有必要的。

段院曾經(jīng)在他公眾號(hào)的一篇文章里提到，剖宮產(chǎn)十幾分鐘就能解決問題，為啥產(chǎn)科醫(yī)生就是不愿意，要自討苦吃，堅(jiān)持要讓產(chǎn)婦受十幾個(gè)小時(shí)的痛苦去順產(chǎn)呢？除了這是產(chǎn)科質(zhì)控的指標(biāo)外，更重要的是順產(chǎn)對(duì)母嬰健康的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于剖宮產(chǎn)。

這位媽媽經(jīng)歷了順轉(zhuǎn)剖，可以說苦頭都吃了。但是如果不嚴(yán)格把握指征，質(zhì)量從哪里來？我們醫(yī)院生孩子的數(shù)量全上海第一，但剖宮產(chǎn)率在上海倒數(shù)，做到這一點(diǎn)是醫(yī)院對(duì)質(zhì)量的追求，也是上海人民對(duì)我們醫(yī)院的信任。

補(bǔ)充一點(diǎn)，我們是三級(jí)甲等婦產(chǎn)科醫(yī)院，有很多高危分娩，但做到了讓盡可能多的媽媽順產(chǎn)，是不是很牛？

再補(bǔ)充一點(diǎn)，盡管有這么多高危分娩，我們的新生兒死亡率（不到0.5‰）在全上海也是低于平均水平，新生兒窒息（出生時(shí)有缺氧）的發(fā)生率（不到1%）也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于平均水平。

大家想一想，你是不是更愿意在一個(gè)追求質(zhì)量，注重安全的醫(yī)院生孩子？所以，把判斷羊水胎糞污染是否有剖宮產(chǎn)指征交給產(chǎn)科醫(yī)生，信任她們才是合理的。

四、羊水胎糞污染會(huì)不會(huì)引起肺炎

我們醫(yī)院每年約有1千多例羊水III度污染，但真正發(fā)生胎糞吸入性肺炎的僅十例左右（不超過1%，每2-3年會(huì)有1例死亡）。

但是，這些有羊水胎糞污染的孩子都會(huì)接受新生兒科和產(chǎn)科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，就像前面這位媽媽描述的那樣。甚至需要住院查血拍胸片等等，嚴(yán)重的需要呼吸支持治療。

五、發(fā)生胎糞吸入性肺炎

是不是產(chǎn)科的責(zé)任呢？

這個(gè)問題比較尖銳，也比較復(fù)雜。從第一張圖可以看出，胎兒在宮內(nèi)缺氧發(fā)展到繼發(fā)性呼吸暫停，才有可能發(fā)生胎糞吸入性肺炎。但哪些孩子發(fā)展到繼發(fā)性呼吸暫停，如何發(fā)展的，目前沒有很清晰的解釋，也沒有確定的預(yù)防措施。對(duì)于未知的世界，實(shí)話說，現(xiàn)在我們認(rèn)為應(yīng)該要做的行為，多年后很可能會(huì)被證明是錯(cuò)誤的。

就像接下來要講的一篇《羊水胎糞污染的處理變遷》?，F(xiàn)在的誤判和對(duì)醫(yī)院的錯(cuò)誤責(zé)難，都會(huì)以生命為代價(jià)。

六、12天時(shí)發(fā)生肺炎和嗆奶

與羊水胎糞污染有沒有關(guān)系？

并沒有比較客觀的數(shù)據(jù)，能證明出院后的肺炎與羊水胎糞污染有關(guān)或者無關(guān)。但是，有一篇以色列人報(bào)道的追蹤了14年24萬例分娩的數(shù)據(jù)（doi: 10.1111/aji.13108. PMID: 30817041.），認(rèn)為出生時(shí)MSAF的孩子發(fā)生感染（18歲以內(nèi)）的風(fēng)險(xiǎn)（10.8%）比沒有MSAF的反而低（11.1%），發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)也低。理論上來講，MSAF的孩子在宮內(nèi)更成熟一些，也許可以解釋這個(gè)現(xiàn)象。

我的觀點(diǎn)：羊水胎糞污染與嬰兒期發(fā)生肺炎或者嗆奶沒有關(guān)系。但是如果發(fā)生胎糞吸入性肺炎，是有可能的。因?yàn)榉蔚男迯?fù)需要很長(zhǎng)的時(shí)間，肺功能不佳時(shí)嗆奶的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。

從媽媽的描述來看，孩子并沒有診斷為胎糞吸入性肺炎，否則不是監(jiān)護(hù)那么簡(jiǎn)單。

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