撰文丨格格

編輯丨陳苗

開篇：

2020 年下半年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱惠民保）遍地開花，從1.0到3.0版本，短時(shí)間內(nèi)惠民保版本不斷升級，將醫(yī)療險(xiǎn)市場推向新的風(fēng)口。

以2021年4月上線的滬惠保為例，上線12個(gè)小時(shí)，參保人數(shù)就突破100萬，24小時(shí)突破150萬……上線的31小時(shí)后（4月28日下午5時(shí)35分左右），參保人數(shù)突破200萬，按每份115元的保費(fèi)計(jì)算，累計(jì)保費(fèi)規(guī)模超過2.3億元，參保率達(dá)到10.4%。

同樣，去年10月上線的“北京京惠?！蓖侗?shù)據(jù)也很驚人，截至今年3月11日，已有超過140萬人投保，50歲以上被保險(xiǎn)人數(shù)超過65萬，其中60歲以上被保險(xiǎn)人數(shù)則達(dá)到39萬。

惠民保火爆的背后，顯示了傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的缺乏。事實(shí)上，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的入場券非常難拿，中老年群體因?yàn)槟挲g和身體狀況的影響，投保商業(yè)險(xiǎn)并不容易，市場上大部分保險(xiǎn)產(chǎn)品都對受保人的健康狀況、年齡和職業(yè)有著嚴(yán)格的限制。

而沒有健康告知、沒有職業(yè)限制、沒有年齡限制、價(jià)格還便宜的惠民保無疑也讓很多無法投保商業(yè)險(xiǎn)的中老年群體看到了希望，對于年紀(jì)太大無法購買醫(yī)療險(xiǎn)的老人來說是一個(gè)福音。

目前我國老齡化加速，隨著老年人患病率的不斷上升,當(dāng)下社會保險(xiǎn)保障體系的壓力越來越大,人們對于商業(yè)健康險(xiǎn)的需求開始不斷增加?；菝癖＿@一保險(xiǎn)產(chǎn)品的火爆，也讓我們思考：老年商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的歷史性機(jī)遇到了嗎？

part 01

惠民保發(fā)展情況梳理

1、惠民保的發(fā)展歷程

2015 年，深圳嘗試城市定制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2015年11月1日，深圳市政府推出、由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)承辦的深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱深圳重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)），它也是深圳“惠民?！钡淖畛跣螒B(tài)。

之后，南京、廣州等地陸續(xù)推出類似產(chǎn)品。2018 年底，南京推出“惠民健康?！?，兩個(gè)月時(shí)間，超過 40 萬南京市民投保。2019年12月，“廣州惠民?！蓖瞥?，引入高額特藥保障，一個(gè)月內(nèi) 67 萬人參保。

2020年開始，惠民保成為現(xiàn)象級產(chǎn)品。根據(jù)公開資料，截止2021年5月12日惠民保發(fā)展情況數(shù)據(jù)：

2021年惠民保19省56地134地市69款超過4000萬人參保，30億保費(fèi)；

2021年惠民保3個(gè)月參保人數(shù)達(dá)到2020年全年的50%；

2021年惠民保4.5個(gè)月參保人數(shù)達(dá)到2020年全年的100%；

2021年惠民保4個(gè)月總保費(fèi)達(dá)到2020年全年的50%。

除此之外，隨著惠民保的進(jìn)一步發(fā)展，它已演化為三個(gè)版本：1.0 版僅保醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，2.0 版擴(kuò)大到醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用（此兩個(gè)版本大多將既往病癥作為免除責(zé)任），3.0 版既保目錄內(nèi)也保目錄外住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用且不設(shè)既往病癥的理賠限制。

2、全國典型城市惠民保情況

圖：全國惠民保地圖

當(dāng)前全國已有100多個(gè)城市推出“惠民?！碑a(chǎn)品。我們對幾個(gè)典型的一二線城市的惠民保產(chǎn)品進(jìn)行了梳理。

1）一線城市惠民保梳理

除了上表一些基本信息對比外，在增值服務(wù)方面，一線城市也各有特點(diǎn)。

京惠保有七大類、共18項(xiàng)增值服務(wù)。特藥服務(wù)方面包含特藥直付、特藥購買及配送、慈善贈藥和臨床試驗(yàn)申請指導(dǎo)；疾病預(yù)防含風(fēng)險(xiǎn)評估、癌癥及腫瘤篩查；健康咨詢含公益咨詢、在線圖文問診、藥事咨詢、健康問問；慢病管理含健康專欄、慢病藥品配送；健康促進(jìn)含用藥提醒、用藥福利計(jì)劃；健康體檢含健康體檢服務(wù)；就醫(yī)服務(wù)含重疾就醫(yī)指導(dǎo)、重疾門診綠通+陪診、康復(fù)追蹤。

上海、深圳兩地的惠民保中則體現(xiàn)了有抗癌新技術(shù)，質(zhì)子、重離子醫(yī)療保障。

廣州惠民保增值服務(wù)，則包括腫瘤疾病咨詢、分診服務(wù)、早篩問卷及體檢建議、處方咨詢、用藥咨詢、藥品配送、患者隨訪、新藥試驗(yàn)協(xié)助、慈善援助指導(dǎo)9項(xiàng)健康服務(wù)，以及拆線、拔管、灌腸3項(xiàng)護(hù)理服務(wù)。

2）二線城市惠民保情況梳理

根據(jù)上述圖表，我們可以明顯看出惠民保的幾個(gè)特征：

A、一城一特色?；菝癖１幻麨閹в谐鞘刑卣鞯牟煌Q，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場帶有明顯的區(qū)域性特征?！盎菝癖！碑a(chǎn)品主要分布在中部和東部地區(qū)，西部地區(qū)較少，目前有 8個(gè)省份（新疆、西藏、甘肅、青海、陜西、吉林、云南、內(nèi)蒙古）還未推出“惠民?！毕嚓P(guān)產(chǎn)品，這可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展情況有關(guān)。

B、投保門檻低。年齡：無年齡限制，多數(shù)產(chǎn)品沒有年齡區(qū)分；職業(yè)：無職業(yè)限制；既往癥：通常在10-12種；核保：社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人均可投保；費(fèi)率：年保費(fèi)通常不超過100元。

惠民保的低門檻使得這一產(chǎn)品非常適合老年人。受限于價(jià)格和普惠性，惠民保的保障作用雖無法和百萬醫(yī)療險(xiǎn)以及其他高端醫(yī)療險(xiǎn)相比，但它解決了因年齡太大、身體不好等原因，無法投保百萬醫(yī)療險(xiǎn)的人群的保障需求，彌補(bǔ)了百萬醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)的市場缺口，為老年人的醫(yī)療保障需求提供一種新的解決方案。

C、全國性“互惠?！碑a(chǎn)品也在逐漸鋪開。比如“360城惠?！焙汀氨姲踩衿栈荼！眱蓚€(gè)全國版的產(chǎn)品。

360城惠保是360攜手多家保險(xiǎn)公司（泰康在線、中國人壽、眾安在線、永誠財(cái)產(chǎn)、中華聯(lián)合、眾惠財(cái)產(chǎn)等）組成的公益基金作為賠償金來源，其中泰康在線作為主承保方負(fù)責(zé)出單及理賠。

而另一款明星產(chǎn)品眾安全民普惠保是一款普惠型補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，交一年保一年，只要是參保了全國范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員就能買，不限年齡、職業(yè)、健康狀況，等待期為30天。另外，這款醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任包括醫(yī)保目錄范圍內(nèi)外需個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用、25種院外特定疾病藥品費(fèi)用，免賠額各2萬，報(bào)銷比例為80%。

part 02

深度理解惠民保：惠民保為何爆發(fā)式增長？

惠民保的發(fā)展得益于宏觀政策的支持，市場需求、以及保險(xiǎn)公司等三方面因素的驅(qū)動。

1、政策助力惠民保的發(fā)展

惠民保作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是連接商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的“橋梁”。當(dāng)前，我國正大力推廣構(gòu)建多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為居民健康水平的重要保障，在政策層面受到了高度關(guān)注。而“惠民?！钡靡钥焖偻茝V，離不開國家和行業(yè)層面的政策東風(fēng)。

銀保監(jiān)會發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中明確指出，健康保險(xiǎn)是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，要堅(jiān)持健康保險(xiǎn)的保障屬性。

2020年3月《中共中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出2030年，要構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系；促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平，在醫(yī)保治理創(chuàng)新中，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會組織的合作。

2020年10月29日發(fā)布的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》（簡稱“十四五”規(guī)劃建議）中也提到，我國要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，并強(qiáng)調(diào)了商業(yè)健康保險(xiǎn)要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。

2020年11月《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》中提出要規(guī)范保險(xiǎn)公司定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展，切實(shí)提高參保群眾的保障水平，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)長期穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。

2、健康險(xiǎn)市場潛力巨大

雖然有政策的助推，但就目前情況來看，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率較低，特別是對于老年人口來說，商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保比率明顯不足?，F(xiàn)有的商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保要求較為嚴(yán)格，保障對象主要集中于身體健康的年輕人口，且保險(xiǎn)費(fèi)用較高，無法滿足廣大居民的多層次健康保障需求。

公開資料顯示，健康險(xiǎn)是增速最快的險(xiǎn)種。2020年，我國人身險(xiǎn)公司的商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入達(dá)7059億元，同比增長13.38%；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)在1114億元，同比增長32.62%，共計(jì)8173億元。

同時(shí)，根據(jù)2019年12月份銀保監(jiān)會等13部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》：“力爭到2025年，健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過2萬億元?！?/p>

3、惠民險(xiǎn)“攪動”保險(xiǎn)市場，險(xiǎn)企紛紛入場

惠民保承保公司主要以財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司為主，健康險(xiǎn)和農(nóng)險(xiǎn)公司數(shù)量相對較少。而眾多保險(xiǎn)公司紛紛參與進(jìn)入加入“惠民?！背斜Ｐ辛?，從保險(xiǎn)公司維度來看，惠民保在以下幾個(gè)層面可獲得極大的優(yōu)勢：新增客戶資源，獲取醫(yī)保數(shù)據(jù)；普及保險(xiǎn)知識，強(qiáng)化保險(xiǎn)意識；塑造企業(yè)形象，深化政府合作。

1）普及保險(xiǎn)知識，強(qiáng)化保險(xiǎn)意識。對保險(xiǎn)公司來說，惠民保是商業(yè)健康險(xiǎn)自我創(chuàng)新的產(chǎn)物，惠民保在全國范圍內(nèi)大面積推廣，有助于提升民眾醫(yī)療保障能力和健康保險(xiǎn)意識，擴(kuò)展健康險(xiǎn)的深度和廣度，擴(kuò)大健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)規(guī)模。

2）可通過微利業(yè)務(wù)開拓新的市場和客戶，變相實(shí)現(xiàn)低成本獲客?；菝癖Ｔ谝欢ǔ潭壬弦彩潜ｋU(xiǎn)公司的獲客渠道，用戶投保后，保險(xiǎn)公司可獲得用戶信息，多了一條用戶觸達(dá)渠道，有機(jī)會對客戶進(jìn)行二次開發(fā)與轉(zhuǎn)化，成為更多保險(xiǎn)產(chǎn)品的客戶。

3）有利于建立與當(dāng)?shù)卣搬t(yī)保部門的關(guān)系，有利于進(jìn)一步開發(fā)當(dāng)?shù)刭Y源。對保險(xiǎn)公司而言，逐步切入下沉市場、覆蓋范圍不斷擴(kuò)大是其發(fā)展的必然趨勢，而與當(dāng)?shù)卣献?，無疑是最快捷、最方便的方式。

part 03

如何進(jìn)一步打開健康險(xiǎn)市場？

1、惠民?？焖侔l(fā)展過程中伴隨的問題隱憂

當(dāng)前惠民保雖呈現(xiàn)出快速發(fā)展的趨勢，但其問題也在逐步顯現(xiàn)出來：

1）從產(chǎn)品定價(jià)看，惠民保帶來的收益有限，保險(xiǎn)公司需要投入大量精力和成本，配合政府搭建完善的醫(yī)療保障體系。并且，當(dāng)前有些地區(qū)出現(xiàn)了多個(gè)“惠民?！碑a(chǎn)品相互競爭的局面，而這種“一城多?！辈粏涡纬尚袠I(yè)競爭，也為各個(gè)惠民保項(xiàng)目可持續(xù)性帶來隱憂。

由于惠民保一城一策的特性，大部分惠民保僅對所在城市醫(yī)保參保人開放，相當(dāng)于每個(gè)城市內(nèi)的可參保人數(shù)基本固定，而我們發(fā)現(xiàn)，有的地區(qū)推出了不只一種惠民保產(chǎn)品，大量惠民保的推出必然會造成相互競爭，也會對各項(xiàng)目的參保率造成影響，進(jìn)而影響惠民保發(fā)展的可持續(xù)性。

2）就健康險(xiǎn)而言，相對于標(biāo)準(zhǔn)體占據(jù)主流的年輕群體，老年健康險(xiǎn)產(chǎn)品在定價(jià)、核保上缺乏大數(shù)據(jù)支持，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)相對較高，市場上針對老年人為主的“非標(biāo)準(zhǔn)體”健康險(xiǎn)產(chǎn)品存在嚴(yán)重的供給缺口。

因此，結(jié)合復(fù)旦大學(xué)中國保險(xiǎn)與社會安全研究中心聯(lián)合善診海唯發(fā)布的研究報(bào)告，未來普惠保險(xiǎn)發(fā)展應(yīng)依托保險(xiǎn)科技，將大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)運(yùn)用到產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營銷、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，幫助保險(xiǎn)公司降本增效，識別保險(xiǎn)欺詐，有效控制風(fēng)險(xiǎn)，從而保證普惠保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

同時(shí)，在2021年5月17日，銀保監(jiān)會針對健康險(xiǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行了相關(guān)規(guī)范。要求做好短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)客戶服務(wù)工作，提出保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)銷售人員管理，嚴(yán)格規(guī)范銷售行為，嚴(yán)禁虛假承諾、夸大宣傳等違法違規(guī)問題。各保險(xiǎn)公司要嚴(yán)格規(guī)范短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中的續(xù)保表述，不得使用可能引起保險(xiǎn)消費(fèi)者誤解的表述，并對已備案產(chǎn)品條款進(jìn)行自查整改，這也有利于進(jìn)一步規(guī)范健康險(xiǎn)市場。

2、案例分析——美國老年健康險(xiǎn)的借鑒意義

1）Alignment Healthcare

Alignment Healthcare是美國Medicare Advantage市場的一家保險(xiǎn)公司，成立于2013年，其利用獨(dú)有的AVA模型，將老年群體分為四個(gè)層次，包括健康體（Healthy）、意外事故人群（Healthy Utilizer）、即將罹患慢病的群體（Pre-Chronic）和慢病群體（Chronic），并將大部分醫(yī)療資源配置在慢病群體，開發(fā) Care Anywhere模型，覆蓋患者生活的方方面面，達(dá)到降低住院率和醫(yī)療費(fèi)用的目的。

當(dāng)前，Alignment Healthcare已獲三輪融資，總額共計(jì)3.75億美元，并于今年三月底在納斯達(dá)克進(jìn)行IPO。Alignment利用自有的AVA模型，將老年群體劃分為四個(gè)等級：健康體、意外事故人群、即將患慢性病群體、以及慢病群體。為降低住院率及醫(yī)療費(fèi)用，Alignment將大部分醫(yī)療資源給予慢病群體，為其開發(fā)Care Anywhere模型。

隨著美國Oscar Health、GoHealth、Quote等多家保險(xiǎn)科技平臺的逐一上市，既可以讓我們看到美國老年健康保險(xiǎn)市場的成熟，也向我們說明：保險(xiǎn)領(lǐng)域細(xì)分是市場發(fā)展的必然過程，未來我國健康險(xiǎn)市場前景廣闊。對老年群體需求的深度挖掘與滿足背后，必然是巨大的市場，我國保險(xiǎn)行業(yè)將為老年群體做一次具有顛覆性的細(xì)分。

因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的推出應(yīng)多采用“模塊化”設(shè)計(jì)，要抓住老年疾病細(xì)分領(lǐng)域。既要考慮中高端老人的保障需求，也要顧及小額醫(yī)療保險(xiǎn)的保障需求，填補(bǔ)保障縫隙，擴(kuò)大保障覆蓋面，提升保障精確度，供投保人根據(jù)自身需求靈活選擇，既防止保障不足，也避免重復(fù)消費(fèi)，維護(hù)消費(fèi)者利益。

2）Clover Health

老年健康險(xiǎn)市場很大程度上需要政府和市場機(jī)構(gòu)的相互配合。比如，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃，它是美國政府在1965年建立的一個(gè)全國性的社會醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，主要面向65歲以上的老年人和患有特定疾病的殘疾人，它也是美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中允許商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的一個(gè)分支計(jì)劃，

而成立于2014年的Clover Health就在新澤西州提供聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)良計(jì)劃。其創(chuàng)始人為Vivek Garipalli，也是癌癥醫(yī)療數(shù)據(jù)公司Flatiron的創(chuàng)始人。目前，Clover Health已經(jīng)獲得了超過4億美元的融資。

Clover Health商業(yè)模式的核心是數(shù)據(jù)分析技術(shù)的應(yīng)用。與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司僅通過理賠信息判斷客戶的健康情況不同，Clover Health收集病歷數(shù)據(jù)、病理檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)、醫(yī)療處方以及大量外部數(shù)據(jù)來判斷老年會員的健康情況，通過數(shù)據(jù)分析技術(shù)識別潛在的慢性病風(fēng)險(xiǎn)，在滿足了用戶個(gè)性化的保險(xiǎn)需求的同時(shí)，也降低了公司經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，在我國當(dāng)前惠民保這股浪潮下，險(xiǎn)企也要明確惠民保運(yùn)作機(jī)制，選擇合適的經(jīng)營模式。在通過惠民保打開下沉市場后，商業(yè)保險(xiǎn)公司可利用現(xiàn)代大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，結(jié)合每個(gè)老人的健康狀況以及風(fēng)險(xiǎn)特征，為他們打造量身定制的專屬產(chǎn)品以及個(gè)性化定制的保險(xiǎn)方案，更合理、精準(zhǔn)地滿足老年人的保險(xiǎn)需求。

結(jié)語：

隨著各地惠民保產(chǎn)品的一一上線，可以預(yù)見的是當(dāng)前我國健康險(xiǎn)發(fā)展的市場空間仍然巨大。而各地紛紛上線的惠民保進(jìn)一步打開了下沉市場，給保險(xiǎn)公司帶來了新的發(fā)展機(jī)遇。

因此，市場需要更多適合老年的低門檻、高保額的保險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其在當(dāng)前社會各行各業(yè)都紛紛駛?cè)脒m老化改造“快車道”的今天，保險(xiǎn)公司也應(yīng)推出“適老化”的保險(xiǎn)產(chǎn)品，把握政策與市場機(jī)遇，充分理解老年人的保險(xiǎn)需求，提供適應(yīng)其養(yǎng)老生活需要的產(chǎn)品和服務(wù)。

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