【編者按】

新冠疫情流行兩年之后，疫情和全球經(jīng)濟(jì)都出現(xiàn)了新的走向。近日推出中文版的《全球化的疾病風(fēng)險(xiǎn)》，結(jié)合經(jīng)濟(jì)學(xué)和流行病學(xué)的相關(guān)知識(shí)，探討了由于全球貿(mào)易和長(zhǎng)途旅行的巨大增長(zhǎng)而產(chǎn)生的公共衛(wèi)生問題。該書雖然寫于2003年的SARS之后，但對(duì)于今天的我們依然有很多值得借鑒和探討的地方。本文經(jīng)上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社授權(quán)摘自該書第八章《預(yù)防全球性暴發(fā)》。

2018年3月18日，韓國(guó)牙山，當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)h5型禽流感疫情，工作人員正在對(duì)活禽進(jìn)行宰殺

最近十幾年，由于SARS和禽流感的出現(xiàn)，對(duì)旅行引發(fā)的疾病在國(guó)際上的傳播進(jìn)行努力控制，就更顯急迫了，但這并不新鮮。疾病通過旅行、移民和貿(mào)易在地域間的傳播由來已久（Morse，1995年）。19世紀(jì)中葉，由于交通發(fā)展和工業(yè)化加速了全球商貿(mào)，主要的貿(mào)易國(guó)家召開了一系列所謂的國(guó)際衛(wèi)生會(huì)議。最初的討論重點(diǎn)是阻止鼠疫、霍亂和黃熱病的傳播，主要通過在歐洲貿(mào)易伙伴之間制定共同的檢疫隔離標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)現(xiàn)（WHO Regional Committee for the Western Pacific，1998年）。在接下來的幾十年里，國(guó)際公共衛(wèi)生的重點(diǎn)就從隔離措施部分地轉(zhuǎn)移到了改進(jìn)單個(gè)國(guó)家的整體衛(wèi)生系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)和疾病診治技術(shù)。這一重點(diǎn)隨1948年世界衛(wèi)生組織的成立得以加強(qiáng)，因?yàn)槭澜缧l(wèi)生組織的使命是“使全世界人民獲得盡可能高水平的健康”。

加強(qiáng)地方和國(guó)家疾病預(yù)防、監(jiān)測(cè)和控制，仍然是控制疾病國(guó)際性大暴發(fā)的關(guān)鍵策略，隔離和其他的如凍結(jié)交通運(yùn)輸?shù)葒?guó)家性措施也同樣重要。但是除了這些努力，最近的一些事件，使得更新世界衛(wèi)生組織有關(guān)的管理?xiàng)l例，如具有法律約束力的《國(guó)際衛(wèi)生條例》尤顯重要，這樣才足以應(yīng)對(duì)目前的或潛在的國(guó)際疾病傳播。SARS的暴發(fā)和快速傳播證明，在這個(gè)人們能夠在一天之內(nèi)環(huán)繞全球的時(shí)代，疾病的傳播比疾病的發(fā)現(xiàn)更快，具有前瞻性的多邊國(guó)際監(jiān)督的需求變得更為重要了。在這樣的情形下，邊境控制的策略（如隔離），單獨(dú)運(yùn)用效果欠佳，且還有可能使用不當(dāng)。在這種現(xiàn)實(shí)情況下，世界衛(wèi)生組織正在重新調(diào)整其在國(guó)際疾病暴發(fā)事件中的角色。

《國(guó)際衛(wèi)生條例》在1951年世界衛(wèi)生大會(huì)上首次被通過，當(dāng)時(shí)稱為《國(guó)際公共衛(wèi)生條例》（ISR），1969年更名。作為聯(lián)合國(guó)的專門機(jī)構(gòu)，世界衛(wèi)生組織代表并服務(wù)于世界上幾乎所有的國(guó)家（相比之下，世貿(mào)組織只包括了那些同意遵守協(xié)議的國(guó)家）?！秶?guó)際衛(wèi)生條例》通常被視為各成員間具有法律約束力的國(guó)際合約，規(guī)定了各成員方的法律義務(wù)。在最近的幾十年里，《國(guó)際衛(wèi)生條例》無論是在影響力還是實(shí)際運(yùn)用方面都非常有限。其主要原因是《國(guó)際衛(wèi)生條例》過時(shí)了，大多數(shù)條款無法應(yīng)對(duì)當(dāng)代感染性疾病的預(yù)防和控制所面臨的挑戰(zhàn)。一個(gè)主要問題是成員方有義務(wù)向世界衛(wèi)生組織報(bào)告的疾病一直只限于六種，最終減至三種：黃熱病、鼠疫和霍亂。

1995年世界衛(wèi)生大會(huì)采納了修改條例的決議（世界衛(wèi)生大會(huì)決議48.7：“修改并更新《國(guó)際衛(wèi)生條例》”），接著開始了歷時(shí)多年的修改工作。此前三十多年幾乎沒有修改過任何條文（只是減去了之前包括的三種疾?。禾旎ā⒒貧w熱和斑疹傷寒）。在這個(gè)瞬息萬變的世界保持條文幾十年不變，人們有許多理由。最基本的理由是，在預(yù)防和治療有了巨大的發(fā)展后，世人認(rèn)為戰(zhàn)勝感染性疾病沒有問題。抗菌藥物、口服補(bǔ)液鹽和疫苗接種使《國(guó)際衛(wèi)生條例》六種疾病中的三種不那么可怕了。伴隨著這種自滿情緒，第二次世界大戰(zhàn)后，世人總體上認(rèn)為對(duì)抗感染性疾病的戰(zhàn)斗已經(jīng)基本取得勝利。發(fā)明抗菌藥物，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)提高，世界上大多數(shù)人民（雖然不是所有的）使用衛(wèi)生潔凈的水，科學(xué)處理垃圾，以及使用“有魔力的子彈”——疫苗對(duì)付天花和脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥），這一切都表明人類已經(jīng)贏得了對(duì)抗微生物的戰(zhàn)爭(zhēng)。如果真是如此就好了。

隨著20世紀(jì)80年代早期HIV/AIDS的出現(xiàn)，世界被一種新發(fā)的致命性未知疾病大流行的威脅所籠罩。這就使得一些人要求關(guān)閉邊境，入境要進(jìn)行血液檢查或持有“無艾滋病”證書，限制HIV攜帶者和艾滋病患者旅行。古巴制定了強(qiáng)制檢查和強(qiáng)迫HIV攜帶者住院制度。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織和全球抗艾滋病項(xiàng)目發(fā)動(dòng)了前所未有的全球性抗艾滋病運(yùn)動(dòng)（盡管它聲名狼藉）。20世紀(jì)80年代人們認(rèn)為艾滋病和結(jié)核病應(yīng)該列入《國(guó)際衛(wèi)生條例》規(guī)定的須及時(shí)報(bào)告的疾病。有人提議對(duì)潛在的感染者實(shí)行入境控制，而其他人希望保護(hù)HIV攜帶者和結(jié)核病患者。全球抗艾滋病項(xiàng)目募集到了前所未有的資金并召開了全球大會(huì)，把研究者、政府、艾滋病患者和強(qiáng)有力的倡導(dǎo)媒體聚集在一起，這事引來了激烈的討論。最終，《國(guó)際衛(wèi)生條例》并沒有將HIV感染列入。但是，大眾對(duì)新的人類感染性疾病的威脅有了新的認(rèn)識(shí)。疾病大流行的時(shí)代并沒有結(jié)束。

瑞士日內(nèi)瓦，世界衛(wèi)生組織總部

20世紀(jì)80年代末90年代初，幾個(gè)事件重新引發(fā)了對(duì)修訂《國(guó)際衛(wèi)生條例》的關(guān)注。在抗HIV/AIDS的過程中，捐贈(zèng)疲勞、挫折和內(nèi)訌造成一定損失。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)容納不下急劇增長(zhǎng)的全球抗艾滋病項(xiàng)目了。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所和其他組織開始總結(jié)事實(shí)，認(rèn)為HIV/AIDS的出現(xiàn)并不是獨(dú)特的、唯一的歷史事件。由此開始，它被視作是喚醒日益全球化的人類社會(huì)認(rèn)識(shí)感染性疾病威脅的前兆。

1991年，在地球上消失了50年的霍亂重現(xiàn)拉丁美洲。秘魯?shù)囊淮位魜y大暴發(fā)很快在該地區(qū)蔓延，對(duì)秘魯大批商品的貿(mào)易禁運(yùn)使已經(jīng)貧弱的國(guó)民經(jīng)濟(jì)癱瘓。所有的東西，從漁業(yè)產(chǎn)品到棉制品，都被貿(mào)易伙伴納入禁運(yùn)范圍，借口是防止霍亂蔓延到他們的領(lǐng)土。但是，該感染性疾病仍然蔓延開來，傳遍了拉丁美洲海岸，傳進(jìn)了安第斯山脈。對(duì)秘魯懲罰性的禁運(yùn)只是加重了這個(gè)國(guó)家的苦難。據(jù)泛美衛(wèi)生組織估計(jì)，僅九個(gè)月時(shí)間秘魯?shù)慕?jīng)濟(jì)損失就達(dá)7.7億美元（WHO，1998年），大多數(shù)人認(rèn)為這還是保守的估計(jì)。1994年，鼠疫在印度暴發(fā)，最初發(fā)生在蘇拉特市，引起了普遍的恐慌，鉆石工人遺棄了蘇拉特的礦山，人們拼命逃離感染區(qū)。印度航空公司的飛機(jī)被拒絕進(jìn)入他國(guó)領(lǐng)空。印度旅行業(yè)幾乎停擺。范圍廣泛的貿(mào)易禁運(yùn)再次啟動(dòng)。疾病發(fā)生帶來的損失急劇上升：在秘魯損失幾乎達(dá)到10億美元，在印度更是高達(dá)幾十億美元。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所在1992年的預(yù)測(cè)報(bào)告中提出的致病因素在這兩次損失慘重的疾病暴發(fā)中起了作用：城市化帶來的人口壓力，加上公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投入不夠，共同導(dǎo)致了脆弱的公共安全基礎(chǔ)。對(duì)于秘魯而言，一切都源于霍亂的侵入，霍亂病菌被懷疑來自一艘貨船倒入海港水域的壓艙物；而對(duì)于印度而言，疾病的發(fā)生源于密集的鉆石地下開采打破了自然平衡。

同時(shí)，全球抗艾滋病項(xiàng)目發(fā)展成了一個(gè)新的獨(dú)立實(shí)體（聯(lián)合國(guó)艾滋病計(jì)劃署，UNAIDS）。世界衛(wèi)生組織選舉出新的總干事，他改組該機(jī)構(gòu)，設(shè)立一系列專門針對(duì)監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制感染性疾病的項(xiàng)目。同時(shí)，世界衛(wèi)生組織采取了新的國(guó)際合作策略，全球疫情警報(bào)和反應(yīng)網(wǎng)（GOARN）的建立，就表明了這一點(diǎn)。在推進(jìn)國(guó)際合作方面，《國(guó)際衛(wèi)生條例》顯然可以作為工具。但是，條例急需修訂。

修訂工作的技術(shù)和政治因素都非常復(fù)雜，共進(jìn)行了10年，于2005年5月完成。對(duì)《國(guó)際衛(wèi)生條例》的原始結(jié)構(gòu)進(jìn)行修改，至少面臨四個(gè)主要的挑戰(zhàn)：（1）《國(guó)際衛(wèi)生條例》覆蓋的疾病范圍有限；（2）由于滯后的診斷及擔(dān)心旅游和貿(mào)易受到影響，有些國(guó)家不及時(shí)報(bào)告嚴(yán)重疾??；（3）疾病報(bào)告方面權(quán)威來源不足；（4）疾病應(yīng)對(duì)資源得不到保障。修改后的《國(guó)際衛(wèi)生條例》被世界衛(wèi)生大會(huì)采納，于兩年后的2007年5月生效，解決了其中的大部分問題。

對(duì)于各國(guó)政府如何向世界衛(wèi)生組織報(bào)告疾病暴發(fā)，新《國(guó)際衛(wèi)生條例》有具體要求。報(bào)告內(nèi)容不應(yīng)是具體的某一病例，而是即將引發(fā)疾病大流行的苗頭。一種算法，或可稱為“決策工具”，被制定出來，以幫助確定是否存在這種苗頭（見下圖：《國(guó)際衛(wèi)生條例》公共衛(wèi)生突發(fā)事件決策流程）。

新《國(guó)際衛(wèi)生條例》還包括一份疾病清單，清單中的疾病如在某國(guó)出現(xiàn)，該國(guó)就要使用上述計(jì)算方法判斷報(bào)告與否。這些疾病包括將會(huì)嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生、迅速向各國(guó)蔓延的疾病，如霍亂和黃熱病?！秶?guó)際衛(wèi)生條例》還包括一個(gè)簡(jiǎn)短的疾病列表，包括了如天花和SARS在內(nèi)的被認(rèn)為有非常嚴(yán)重的潛在危害性的疾病，所以任何國(guó)家只要發(fā)現(xiàn)一個(gè)病例都必須向世界衛(wèi)生組織報(bào)告。根據(jù)新《國(guó)際衛(wèi)生條例》，除了官方報(bào)告，世界衛(wèi)生組織也會(huì)重視疾病報(bào)告的來源（例如，來自媒體報(bào)道或秘密情報(bào)），如果這些報(bào)告看起來合法，世界衛(wèi)生組織會(huì)向成員方確認(rèn)（第九條）。《國(guó)際衛(wèi)生條例》還要求成員方提高對(duì)上述條例中規(guī)定的疾病暴發(fā)的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、報(bào)告和應(yīng)對(duì)能力（第五條）。部分滿足標(biāo)準(zhǔn)的成員有資格得到技術(shù)或經(jīng)濟(jì)援助。采納修改后的《國(guó)際衛(wèi)生條例》時(shí)，時(shí)任世界衛(wèi)生組織總干事李鐘郁博士說：“這些新的條例認(rèn)識(shí)到了疾病無國(guó)界。我們急需這些條例來幫助控制疾病對(duì)世界公共衛(wèi)生的威脅?！保╓HO，2005年）

《全球化的疾病風(fēng)險(xiǎn)》，【美】安·瑪麗·金博爾/著 尹俊波 等/譯，上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2021年12月版