江蘇泰州市女子張芳（化名）投保重大疾病險兩年后因反應(yīng)遲鈍、話量減少等被診斷為煙霧病等，經(jīng)開顱手術(shù)后病情穩(wěn)定，但她申請理賠被保險公司以煙霧病不是合同中開顱手術(shù)限定的重大疾病為由拒絕，張芳訴至法院。

裁判文書網(wǎng)日前公開的判決書顯示，泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)法院審理認為，“重大疾病”并非醫(yī)學(xué)專門術(shù)語，也并不僅指某類或幾類病種，認定原告的病情屬于重大疾病范疇，判決保險公司支付保險金11萬元。

2019年7月，44歲的張芳向某公司投保重大疾病人身保險，基本保額11萬元，交費期滿日為2039年8月30日，合同期滿日為終身。投保前，張芳按保險公司要求進行了體檢，結(jié)果符合投保要求。兩年后，她因子宮平滑肌瘤就診，術(shù)后突發(fā)反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、話量減少等，經(jīng)診斷為煙霧病、高血壓，因該病易導(dǎo)致腦出血等，她轉(zhuǎn)到上海某醫(yī)院接受開顱手術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定。

煙霧病病因不確，是一種以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病，因顱底異常血管網(wǎng)在造影圖像上形似煙霧得名。

出院后，張芳因向保險公司申請理賠遭拒訴至法院，要求被告支付重大疾病保險金11萬。保險公司辯稱，原告要求給付保險金不合重大疾病保險給付條件，煙霧病不屬于合同約定的重大疾病，合同中約定的開顱手術(shù)限于顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇三種疾病。

法院認為，“重大疾病”并非醫(yī)學(xué)術(shù)語，也并不僅指某類或某幾類病種。根據(jù)一般公眾通常認知，應(yīng)指因病情嚴重導(dǎo)致費用支出巨大或?qū)ι町a(chǎn)生重大影響的疾病。原告患煙霧病而行全麻開顱手術(shù)，屬于重大疾病范疇?，F(xiàn)雙方對保險合同所涉重大疾病格式條款存在爭議和不同解釋，而雙方在專業(yè)知識、信息獲取能力等方面不對等，為合理平衡當事人利益，依《保險法》相關(guān)規(guī)定，按通常理解及有利于被保險人、受益人的原則，認定原告因患煙霧病所行開顱術(shù)屬合同約定的重大疾病賠付范疇，被告應(yīng)依約支付保險金。

此外，案涉保險合同條款內(nèi)容達40多頁且專業(yè)性強，原告投保時僅憑個人認知能力很難完全理解，被告應(yīng)對相應(yīng)條款尤其是免責(zé)內(nèi)容盡到必要的提示說明義務(wù)。雖然被告在條款中對顱內(nèi)動脈瘤、帕金森病、癲癇三種疾病名稱等采取了一定的加粗加黑處理，但未能舉證證明已對相關(guān)免責(zé)條款作出足以引起原告注意的提示及對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容、法律后果等向原告作出明確說明，因此無權(quán)據(jù)此拒付保險金。