2018年起，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)制度改革，探索完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，切實(shí)降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)的顯著成效得到社會(huì)各界的高度認(rèn)可，集中帶量采購(gòu)已經(jīng)逐步成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的采購(gòu)模式，其作用和影響日益顯現(xiàn)。

一、集中帶量采購(gòu)的對(duì)外影響

我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)的影響力已經(jīng)通過(guò)新聞媒體、跨國(guó)制藥企業(yè)和患者傳播到部分國(guó)家和地區(qū)。

（一）傳播中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織《2016-2020年西太平洋病毒性肝炎區(qū)域行動(dòng)計(jì)劃》實(shí)施進(jìn)展報(bào)告指出，中國(guó)乙肝患者約8600萬(wàn)名，其主要的治療藥品有替諾福韋和恩替卡韋。2016年經(jīng)過(guò)談判，替諾福韋人均治療費(fèi)用從2950美元/年降到了490美元/年，恩替卡韋價(jià)格也相應(yīng)降低；2018年，經(jīng)過(guò)4+7城市藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)，兩款藥品價(jià)格降低到了每人每年30-35美元；2019年試點(diǎn)擴(kuò)大到全國(guó)后，其價(jià)格進(jìn)一步降低至每人每年10美元。報(bào)告強(qiáng)調(diào)，通過(guò)集采等手段，我國(guó)打破了乙型肝炎病毒藥物高價(jià)障礙，實(shí)現(xiàn)了肝炎治療的普遍覆蓋。由此，我國(guó)集采的措施與成效，通過(guò)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告向全球進(jìn)行了介紹、傳播了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。

（二）不同路徑減負(fù)。2021年11月，我國(guó)開(kāi)展國(guó)家組織胰島素專項(xiàng)集采，涵蓋臨床常用的二代和三代胰島素，包括16個(gè)通用名品種。全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首年采購(gòu)需求量2.1億支，所有內(nèi)外資胰島素生產(chǎn)企業(yè)參與了集采。中選產(chǎn)品平均降價(jià)48%，每年節(jié)約費(fèi)用90億元，中選結(jié)果于2022年上半年開(kāi)始落地執(zhí)行。以臨床常用的甘精胰島素為例，從平均180元/支降至70元/支左右，按每月3支的治療方案計(jì)算，患者每月總費(fèi)用約210元，醫(yī)保報(bào)銷后患者實(shí)際自付費(fèi)用更低，負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。巧合的是，2022年8月拜登政府也通過(guò)一項(xiàng)法案，將患者的胰島素自付費(fèi)用限制在每月35美元，從2023年開(kāi)始對(duì)部分患者實(shí)施，2024年普及所有病患。中美兩個(gè)大國(guó)通過(guò)不同路徑降低糖尿病患者的用藥負(fù)擔(dān)。

（三）相互借鑒啟示。我國(guó)集中帶量采購(gòu)堅(jiān)持“量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一”的藥品價(jià)格市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)機(jī)制，由企業(yè)根據(jù)生產(chǎn)成本和合理利潤(rùn)報(bào)價(jià)，通過(guò)有序競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生真實(shí)合理的藥品價(jià)格。美國(guó)是典型的資本主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和全世界醫(yī)藥創(chuàng)新最活躍的國(guó)家，面對(duì)藥品價(jià)格居高不下，也充分運(yùn)用政府干預(yù)的方式進(jìn)行調(diào)控。美國(guó)頒布的《通脹削減法案》在降低處方藥價(jià)格方面提出了多項(xiàng)措施，一些措施相當(dāng)強(qiáng)硬和嚴(yán)厲，如藥企不接受談判，對(duì)其加征高額稅收，第一年按前一年Medicare銷售額65%征收，之后逐年遞增直至95%；如前期談判成功后期又不執(zhí)行，企業(yè)罰款金額按照售價(jià)和談判價(jià)的10倍差值算等等。美國(guó)的種種做法說(shuō)明控制費(fèi)用負(fù)擔(dān)和鼓勵(lì)研發(fā)創(chuàng)新都是政府需要主動(dòng)作為，關(guān)鍵是平衡好行業(yè)發(fā)展和社會(huì)公平的關(guān)系。

綜上，國(guó)內(nèi)外都對(duì)虛高的藥品價(jià)格采取行政措施，但具體措施都需要根據(jù)本國(guó)國(guó)情而定，很難有一種放之四海而皆準(zhǔn)的改革措施。中國(guó)作為發(fā)展中大國(guó)、也是全球第二大藥品消費(fèi)國(guó)，有自信有能力為全球藥品價(jià)格改革提供中國(guó)智慧、貢獻(xiàn)中國(guó)方案。目前看，中國(guó)的醫(yī)藥價(jià)格改革成效是明顯的，其作用和影響力將得到進(jìn)一步發(fā)揮。

二、鞏固集采成果推進(jìn)藥品價(jià)格綜合治理

國(guó)際國(guó)內(nèi)做法和經(jīng)驗(yàn)表明，在藥品價(jià)格管理方面既要發(fā)揮市場(chǎng)主導(dǎo)作用，也要發(fā)揮政府作用。我們今后的工作中，可在鞏固藥品集中帶量采購(gòu)成果中積極探索推進(jìn)藥品價(jià)格的綜合治理。

（一）國(guó)家地方有所側(cè)重開(kāi)展帶量采購(gòu)。一是常態(tài)化制度化開(kāi)展國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，應(yīng)采盡采不斷覆蓋有關(guān)品種，持續(xù)完善相關(guān)規(guī)則，保持一定的工作力度和節(jié)奏，形成穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期。二是地方規(guī)范化開(kāi)展藥品集采，重點(diǎn)針對(duì)國(guó)家組織集采以外的費(fèi)用大和使用面廣的品種，根據(jù)臨床需要，查漏補(bǔ)缺開(kāi)展規(guī)模性的集中帶量采購(gòu)。通過(guò)國(guó)家和地方雙層協(xié)同運(yùn)作，促進(jìn)臨床合理用藥和藥品價(jià)格回歸。

（二）防范不合理的藥品臨床替代行為。國(guó)家在集采制度設(shè)計(jì)中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用中選藥品，臨床醫(yī)師按通用名開(kāi)具處方，藥學(xué)人員加強(qiáng)處方審核和調(diào)配。但在實(shí)際情況中確有存在個(gè)別不合理的藥品臨床替代行為，一些中選產(chǎn)品以外但尚未納入集采范圍的可替代藥品出現(xiàn)不正常的用量異常。對(duì)此必須完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，開(kāi)展監(jiān)測(cè)分析、督導(dǎo)檢查、總結(jié)評(píng)估，強(qiáng)化監(jiān)測(cè)監(jiān)管工作措施，進(jìn)一步加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。

（三）完善藥品掛網(wǎng)市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)格機(jī)制。建立公開(kāi)透明的市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)價(jià)格機(jī)制，引導(dǎo)企業(yè)以成本和質(zhì)量為基礎(chǔ)開(kāi)展公平競(jìng)爭(zhēng)，質(zhì)價(jià)相符。一是可探索在藥品首次掛網(wǎng)時(shí)引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等手段，從源頭避免個(gè)別掛網(wǎng)藥品價(jià)格虛高。二是遏制同類藥品掛網(wǎng)中變相漲價(jià)、操縱價(jià)格，如河北、山西確定的同通用名同劑型藥品最高價(jià)不應(yīng)高于最低價(jià)的1.8倍規(guī)則，以及一些省份積極探索的部分藥品競(jìng)價(jià)掛網(wǎng)試點(diǎn)等。三是探索引導(dǎo)過(guò)專利期藥品價(jià)格的有效方式，針對(duì)個(gè)別過(guò)專利期時(shí)間久遠(yuǎn)、價(jià)格明顯高于國(guó)際水平、與仿制藥價(jià)差數(shù)十倍甚至上百倍的藥品，可以探索藥品價(jià)格構(gòu)成合理性評(píng)價(jià)和信用制度聯(lián)動(dòng)的柔性監(jiān)管措施。

（四）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銜接結(jié)余留用政策。對(duì)于通過(guò)集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果已經(jīng)發(fā)現(xiàn)比較真實(shí)價(jià)格的藥品，可探索以加權(quán)平均價(jià)等作為統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然采用這樣的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其重要前提之一是非中選藥品價(jià)格與藥品自身有效價(jià)值的一致性，也就是高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的非中選藥品價(jià)格被管控在一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間。這樣統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，既能推進(jìn)落實(shí)結(jié)余留用政策，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員積極性；降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量不盡科學(xué)、用藥尚不規(guī)范、落實(shí)兩個(gè)允許尚存疑慮等影響。又能避免不合理處方行為導(dǎo)致患者因藥品價(jià)格異常高于其價(jià)值而增加的負(fù)擔(dān)，從而使患者在承擔(dān)合理費(fèi)用基礎(chǔ)上滿足個(gè)性化用藥需求。

（五）加強(qiáng)宣傳教育形成社會(huì)廣泛共識(shí)。藥品是特殊的商品，在醫(yī)院采購(gòu)患者使用中存在很大的信息不對(duì)稱性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面是藥品的采購(gòu)方，另一方面又是藥品的供應(yīng)方，因此需要有效監(jiān)管并宣傳引導(dǎo)。一是持續(xù)開(kāi)展藥品真實(shí)世界研究，助力一致性評(píng)價(jià)工作、促進(jìn)國(guó)產(chǎn)仿制藥提高質(zhì)量，宣傳推介國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的原料藥供應(yīng)海外市場(chǎng)、供應(yīng)原研地產(chǎn)企業(yè)的實(shí)際案例，提升患者對(duì)國(guó)產(chǎn)藥品特別是通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥品的信心和認(rèn)可度。二是加強(qiáng)處方審核和處方點(diǎn)評(píng)，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療水平，尊重醫(yī)護(hù)人員價(jià)值體現(xiàn)，明確其經(jīng)社會(huì)公認(rèn)的預(yù)期。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員比例，擴(kuò)大服務(wù)患者的能力。三是引導(dǎo)企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新、提質(zhì)增效，做大做強(qiáng)民族工業(yè)，助力實(shí)現(xiàn)共同富裕、應(yīng)對(duì)國(guó)際貿(mào)易斗爭(zhēng)。通過(guò)不斷推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（作者系國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)指導(dǎo)中心專家組組長(zhǎng)）