在醫(yī)院的麻醉門診中，經(jīng)常會聽到患者提問：“闌尾切除術(shù)不是個小手術(shù)嗎？為什么我做完吐得那么厲害？是不是你們麻醉藥用多了？”、“術(shù)后那夜我吐了3次，膽汁都吐出來了，忍都忍不住，連找個垃圾桶的時間都沒有”……術(shù)后惡心嘔吐，是常見的全身麻醉并發(fā)癥，有一部分術(shù)后嘔吐的患者認為：寧愿痛著也不愿吐著，可見惡心嘔吐給患者帶來的痛苦很大。

那么，術(shù)后惡心嘔吐，為什么會發(fā)生呢？我們有必要了解一下惡心和嘔吐的傳導(dǎo)通路與發(fā)生機制。如果把嘔吐中樞當成中心處理器，目前已經(jīng)明確能夠接收刺激的來源主要有4種：催吐化學(xué)感受區(qū)、胃腸迷走神經(jīng)傳入、前庭系統(tǒng)和皮層。

下面我們來具體聊聊上述這4個來源以及嘔吐中樞平時都有些什么“貴客”造訪吧！

催吐化學(xué)感受區(qū)：又名化學(xué)觸發(fā)帶，位于第四腦室底部。它雖然在解剖上位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但由于缺乏血腦屏障，使得它就像周圍器官一樣，可以直接感受血液中的催吐物質(zhì)的刺激。說白了，催吐化學(xué)感受區(qū)就是一個離中樞很近的感受器，上面有很多受體。無論是毒素還是藥物，吸收進入到血液循環(huán)后，就會刺激催吐化學(xué)感受區(qū)。

比如，嗎啡是一種多巴胺受體激動藥，它可以通過激動催吐化學(xué)感受區(qū)上面的多巴胺受體導(dǎo)致嘔吐，而多巴胺受體拮抗藥如氟哌利多、甲氧氯普胺等，卻可以拮抗其導(dǎo)致的嘔吐。類似，血液內(nèi)毒物和麻醉藥物，尤其是阿片類藥物，它們所導(dǎo)致的嘔吐也是因為刺激了催吐化學(xué)感受區(qū)上面的相應(yīng)受體。催吐化學(xué)感受區(qū)包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，許多藥物的原理就在于此。

胃腸迷走神經(jīng)傳入：可以直接作用于嘔吐中樞引發(fā)嘔吐反應(yīng)，始動因素便是對于胃腸道的直接刺激。胃腸系統(tǒng)對切割和電刺激并不敏感，但對機械牽拉、溫度和化學(xué)刺激卻特別敏感。當胃腸受到牽拉時，便會通過該處的感受器，向嘔吐中樞發(fā)送迷走傳入沖動。這就是在椎管內(nèi)麻醉下做剖宮產(chǎn)、腸道探查時，牽拉會導(dǎo)致惡心嘔吐的重要原理之一。類似地，當受到寒冷刺激時，比如冷鹽水沖洗、吸入寒冷空氣時，胃腸道血管痙攣的同時，會以同樣的方式引發(fā)惡心。這下終于明白了為什么行走在冰冷的夜風(fēng)中，有時會感覺到惡心了。

當食入有毒物質(zhì)如高張鹽水和硫酸銅時，腸壁上的腸嗜鉻細胞會釋放五羥色胺（5-HT），它也可以通過刺激腸壁的迷走神經(jīng)末梢向嘔吐中樞發(fā)送傳入沖動。其實，不僅是胃腸道的迷走傳入可以刺激中樞，來自舌根、咽喉部、膽道、泌尿、生殖器官的刺激同樣可傳入中樞，它們所誘發(fā)的嘔吐，只是迷走反射效應(yīng)的一部分。

前庭系統(tǒng)：位于內(nèi)耳，當人體在不同平面上（平面、冠狀面、矢狀面）移動或發(fā)生位移時，迷路內(nèi)淋巴液的流動會刺激內(nèi)耳的毛細胞，一旦與皮層建立聯(lián)系，就可以產(chǎn)生運動覺和空間位置覺，合稱為平衡感覺。但是，無規(guī)律的流動所產(chǎn)生的刺激最終是平衡感覺的混亂，表現(xiàn)為頭暈、眩暈之類。像顛簸暈車、坐過山車、海盜船、身體快速持續(xù)旋轉(zhuǎn)等造成的惡心，都是因為前庭系統(tǒng)受到過度的刺激，又將刺激傳給了皮層，從而產(chǎn)生惡心反應(yīng)。至于能不能吐出來東西，就看胃的容量，看反應(yīng)的嚴重程度。美尼爾綜合征是內(nèi)耳本身有病變（迷路積水，前庭功能異常）導(dǎo)致的，惡心嘔吐只是其伴發(fā)癥狀之一。

麻醉藥及阿片類藥物作用于全身，自然也會作用于內(nèi)耳，有可能會通過增加前庭系統(tǒng)及其信號通路的敏感性而導(dǎo)致嘔吐，只是目前具體的機制仍不清楚。

皮層，一般指大腦皮層： 疼痛、期望、情感甚至性格都能刺激皮層直接產(chǎn)生嘔吐反應(yīng)。皮層也可以把信息再傳給前庭，進而傳到嘔吐中樞及其下行通路。這些刺激具體都是些什么呢？疼痛感覺大家都很熟悉了，期望其實是一種預(yù)判。想到、看到、聽到、聞到某種會導(dǎo)致自己惡心的東西，下次再有這樣的視覺、聽覺、嗅覺刺激，甚至再有這樣的想象，都會知道自己要惡心，這就是一種期望。有了它，皮層會下達惡心的指令，產(chǎn)生惡心的感覺，是否要吐，還是看是否間接鏈接到了嘔吐中樞。這就是為什么聞到臭的、看到臟的、甚至聽到或想到一些東西和記憶就可能會惡心。終于知道暈車的自己為什么每次只需要想想車上的味道，曾經(jīng)難受的記憶就可以分分鐘誘發(fā)惡心。

強烈的情感如厭惡、驚訝、恐懼等也可以直接刺激皮層，這下明白嘔吐的原理了吧？現(xiàn)在想到電視橋段里面，那些主人公得知老公出軌、得知某人的罪惡后，突然惡心嘔吐的情節(jié)，是不是覺得這些反應(yīng)就是情感刺激？

至于“個性”，目前尚未研究清楚。有個說法叫天生“胃淺”，顧名思義就是這些人較普通人更容易引發(fā)惡心反應(yīng)，屬于特異質(zhì)。

除了上述幾個方面，顱內(nèi)壓升高也可以直接刺激嘔吐中樞。這種情況下，嘔吐中樞感受的是來自顱內(nèi)直接的、強勁的、機械壓力刺激，而非來自別處的化學(xué)遞質(zhì)信息，這也造成顱內(nèi)高壓時非常規(guī)的噴射性嘔吐。此外，低氧、腦供血驟減也可以直接興奮嘔吐中樞。

嘔吐是一系列極其復(fù)雜的“反射活動”，往往涉及不止一條通路。比如麻醉藥，刺激前庭是一條通路，刺激催吐化學(xué)感受區(qū)是另外一條通路。

實際上，惡心嘔吐是一個全身性的過程。如前所述，嘔吐中樞下達的指令不僅是嘔吐動作，還伴隨了交感和迷走癥狀，交感癥狀具體表現(xiàn)為血管收縮、血壓升高、心動過速。迷走癥狀表現(xiàn)為冷汗、流涎、氣道分泌物增加等，這些癥狀或多或少、或前或后地出現(xiàn)在“圍嘔吐期”。

并不是因為麻醉藥物用多了，而是“平衡功能”尚未恢復(fù)，需要一定的時間才能完全恢復(fù)。

因此，即使門診無痛胃腸鏡的病人所接受的麻醉藥劑量少之又少，但離開門診麻醉室的標準卻包括了直立行走步態(tài)穩(wěn)定、無眩暈、視物模糊和惡心嘔吐等要求，改良Aldrete評分(出蘇醒室評分)也涵蓋了活動能力和術(shù)后惡心嘔吐的評估，這些都是為了保證病人的平衡功能基本恢復(fù)，跌倒和誤吸的風(fēng)險大大降低。