·極端情況下，許多醫(yī)護人員感染，造成醫(yī)院的接診能力受到影響。此時如何應對？如果采取其他緩解措施后仍存在人員短缺，最不濟的方式是，即使醫(yī)護人員疑似或確認感染新冠，只要他們身體狀況良好且愿意工作，即便未完全達到復工標準，也要考慮允許他們返回工作崗位。

2022年12月14日，北京，為進一步應對季節(jié)性流感、新冠病毒感染等傳染病，方便發(fā)熱患者就醫(yī)，緩解各醫(yī)療機構發(fā)熱門診的壓力，西城區(qū)廣安體育館簡易發(fā)熱門診正式啟用。人民視覺  圖

未來一至兩個月內(nèi)，全國多地將陸續(xù)迎來新冠感染高峰，對衛(wèi)生系統(tǒng)，尤其是醫(yī)院急診、發(fā)熱門診，將產(chǎn)生不小的考驗。那么醫(yī)院能否通過管理措施優(yōu)化，盡可能降低患者劇增帶來的接診壓力？如果醫(yī)護人員感染新冠，救治資源能否及時補充？感染者又是否一定要帶病返崗？

為此，本文參考了美國疾病預防與控制中心（CDC）、美國職業(yè)安全與健康管理局（OSHA），以及新西蘭政府的官網(wǎng)，梳理美、新兩國在疫情高峰期的應急管理措施，提煉出以下重點。

患者分流：設置新冠病區(qū)，啟用AIIR

為防止醫(yī)護人員感染新冠，以致人手短缺，醫(yī)院首先應做好新冠患者的分流工作，盡可能避免因患者走動造成院內(nèi)傳播。

根據(jù)新西蘭政府發(fā)布的《急癥護理醫(yī)院新冠感染防控指南》（以下簡稱“指南”），醫(yī)院應對患者分組，即令感染同種傳染病的患者同處一地。所處區(qū)域可以是一間多床房、病房的部分區(qū)域或整間病房。若確定劃設新冠患者病區(qū)，則該病區(qū)與非新冠患者病區(qū)必須存在物理分界，必須具備新風系統(tǒng)。新冠病區(qū)必須擁有獨立的出入口，不得與其他診區(qū)之間存在通路。病區(qū)內(nèi)必須配置必要設備，最好不要鄰近脆弱患者病區(qū)?？梢钥紤]使用便攜式新風系統(tǒng)，以增加公共空間的通風。如有條件，可以考慮降低新冠病區(qū)的患者密度（比如隔床安置患者）。

新冠病區(qū)若置于診室內(nèi)，則應避開高人流區(qū)域，標識應清晰，且應位于安全區(qū)域，以便醫(yī)護人員穿脫個人防護設備。如有可能，僅安排有能力穿脫個人防護設備的醫(yī)護人員進入新冠病區(qū)工作。

應對無急性呼吸道感染且無新冠流行病學風險的患者、有急性呼吸道感染但無新冠流行病學風險的患者、疑似或確診新冠患者或其家庭密接，建議采取階梯式的防護措施，以避免常規(guī)、飛沫、空氣傳播。圖片來源：新西蘭政府《急癥護理醫(yī)院新冠感染防控指南》。

《指南》強調(diào)，必須限制患者擅自離開新冠病區(qū)；病區(qū)必須配置新冠患者專用浴室。此外，對新冠病區(qū)的清潔頻率必須更高，且清潔人員應有能力穿脫適當?shù)膫€人防護設備。

同樣，美國職業(yè)安全與健康管理局在對醫(yī)護人員和醫(yī)療機構制定的相關操作指南中，也提出了類似的新冠病區(qū)做法。

該局指出，可進行適當施工，保護醫(yī)護人員、患者、探視人員免受新冠感染。措施包括：

1. 在分診區(qū)設置物理屏障或隔板，以引導患者；

2. 在半私密區(qū)域使用簾子分隔患者；

3. 啟用通風良好的空氣傳播感染隔離室（airborne infection isolation room，AIIR）。AIIR 須為負壓單人病房，每小時須換氣至少 6 次（針對既有建筑）或 12 次（針對新建或翻新建筑）。

若醫(yī)療機構配有AIIR，可將新冠疑似或確診病例安置其中。為新冠疑似或確診病例開展產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應在AIIR中進行。應確保病房的空氣直接排至戶外的無人區(qū)域（即不可排至行人通道、休息區(qū)或其他工作或探視人員可能聚集或經(jīng)過的區(qū)域），如排入空氣循環(huán)系統(tǒng)，需經(jīng)過高效微粒過濾網(wǎng)（high-efficiency particulate arrestance，HEPA）過濾。

若醫(yī)療機構未配備AIIR，則用單人間隔離病患。如果條件允許，負壓病房優(yōu)于普通的檢查室或病房。病房門應保持關閉。若無法提供AIIR和／或檢查室空間有限，可用隔離帳篷或其他便攜式管控設備來安置病人。應確保病房的空氣直接排至戶外的無人區(qū)域，如排入空氣循環(huán)系統(tǒng)，需經(jīng)過HEPA過濾。

在某些情況下，患者必須由新冠病區(qū)轉(zhuǎn)至其他病區(qū)。對此，新西蘭《急癥護理醫(yī)院新冠感染防控指南》提出以下幾點措施：

1. 每家醫(yī)院都必須具備從急診部延伸至整個院區(qū)的患者轉(zhuǎn)運通道；

2. 患者的轉(zhuǎn)運必須僅限于必要用途。接收患者的科室或病房工作人員應被告知，患者確診或疑似患有新冠；

3. 轉(zhuǎn)運前必須穿戴干凈的個人防護設備，轉(zhuǎn)運完成后必須脫去；

4. 為進行傳播源控制，患者進行病區(qū)間轉(zhuǎn)運時，在可以忍耐的條件下必須佩戴醫(yī)用口罩，不得在公共區(qū)域停留。

醫(yī)護管理：做好個人防護，增強技能培訓

對醫(yī)護人員本身來說，做好個人防護，避免感染新冠，無疑是第一要務。

對此，美國職業(yè)安全與健康管理局為醫(yī)護人員提出三點安全工作守則：

1. 應在遠離新冠疑似或確診病例的區(qū)域完成盡可能多的任務（例如，不要停留在隔離區(qū)內(nèi)記錄病情；又如，當醫(yī)護人員無需親自到場時，使用閉路電視系統(tǒng)與隔離區(qū)的患者溝通）；

2. 工作時，應遵循“先潔凈區(qū)再污染區(qū)”的原則（即先接觸清潔的身體部位或表面，再接觸不潔或污染嚴重的區(qū)域），并減少接觸污染物的機會（如調(diào)整眼鏡位置、揉擦鼻子，或先用手套接觸新冠疑似或確診患者及其污染或可能污染過的表面后，再觸摸面部）。此外，避免使用已被污染的手套進行不必要的環(huán)境表面（如電燈開關和門把手）接觸，以防接觸污染。

3. 完成工作和／或除去個人防護設備時，院內(nèi)工作人員必須先徹底洗凈雙手，在此之前應避免用手觸摸臉部，包括眼鼻嘴部。

對于醫(yī)療廢物產(chǎn)生的污染及可能造成的傳播，醫(yī)院方面應高度重視。該局指出，必須確保院內(nèi)系統(tǒng)能夠完成以下工作：

1. 區(qū)分潔凈區(qū)域（比如穿戴個人防護設備的區(qū)域）與可能受污染的區(qū)域（比如脫去個人防護設備的區(qū)域）；

2. 處理廢物和其他可能具有傳染性的材料；

3. 清潔、消殺、維護可重復利用設備及個人防護設備。

新西蘭《急癥護理醫(yī)院新冠感染防控指南》也指出，具有傳染性的醫(yī)療廢物和管制廢物應按照醫(yī)院的感染防控指南處置；頻繁使用個人防護設備，可能會產(chǎn)生大量廢物，所以要確保定期清理廢物，避免垃圾箱滿溢；用過的個人防護設備可以考慮作為管制廢物，但醫(yī)院必須確認，管制廢物在清潔堆填區(qū)處置。

除個人防護外，為避免醫(yī)護人員集體感染新冠，造成人員短缺，醫(yī)院應加強相關技能培訓，適當減少某些操作的在場人數(shù)。

美國職業(yè)安全與健康管理局指出，應限制進入新冠病區(qū)的人員數(shù)量。這可能需要對醫(yī)護人員進行適當?shù)膫€人防護設備操作培訓，以便他們能夠直接提供家政、餐食等服務，減少相關人員進入隔離區(qū)的需求。此外，在開展產(chǎn)生氣溶膠的操作時，也應盡量減少在場人員的數(shù)量。

醫(yī)護工作感染風險程度表。其中提到，對疑似或確診新冠患者開展產(chǎn)生氣溶膠的操作，以及為疑似或確診新冠患者采集或處理樣本，風險極高。圖片來源：美國職業(yè)安全與健康管理局官網(wǎng)。

極限措施：啟用備選護理機構，醫(yī)護人員“帶陽”復工

在極端情況下，許多醫(yī)護人員感染，造成醫(yī)院的接診能力受到影響。此時如何應對？

美國疾控中心官網(wǎng)發(fā)布“緩解醫(yī)護人員短缺的策略”，介紹了“平戰(zhàn)結合”的一系列方案，在常規(guī)策略之余，制定應急措施及危機應對策略，以資補充。

常規(guī)策略如下：

1. 確保醫(yī)護人員達到新冠疫苗接種要求。如不適用，則鼓勵接種官方建議劑次的疫苗；

2. 了解正常的人員配備需求，明確正常情況下保障安全工作環(huán)境及患者護理所需的最少人員數(shù)量；

3. 了解新冠疫情在當?shù)氐牧餍胁W相關指標，如社區(qū)傳播情況；

4. 必要時，與當?shù)蒯t(yī)療保健聯(lián)盟及聯(lián)邦、州和地方公共衛(wèi)生合作機構保持溝通，確定額外的醫(yī)護人員資源。例如，額外雇傭醫(yī)護人員、返聘醫(yī)護人員、錄用學生或志愿者。

醫(yī)療機構及相關負責人如預計人員將出現(xiàn)短缺，則采用應急措施，為緩解人員短缺問題做好規(guī)劃及準備。主要措施包括：

1. 調(diào)整工作時間表，額外雇傭醫(yī)護人員，將特定醫(yī)護人員調(diào)至患者護理崗；

2. 取消所有非必要手續(xù)及探視。調(diào)動這些崗位的醫(yī)護人員，支援其他患者護理活動。各醫(yī)療機構要確保這些醫(yī)護人員接受適當?shù)闹笇Ш团嘤?，以便他們在陌生的病區(qū)開展工作；

3. 著力解決妨礙醫(yī)護人員到崗的社會因素，例如通勤因素和住房因素（特別是一些醫(yī)護人員，與潛在疾病患者或老年人同居，所以需要在屋內(nèi)與其他成員保持距離）；

4. 確認增補醫(yī)護人員；

5. 適當情況下，要求醫(yī)護人員推遲休假，但做出該決定前，應考慮到休假對心理健康的益處，而且要考慮到醫(yī)護人員自身承擔的監(jiān)護責任；

6. 制定區(qū)域協(xié)調(diào)方案，確認指定的醫(yī)療機構，或是醫(yī)護人員配備充足的備用護理場所，專門用于護理新冠患者。

已經(jīng)出現(xiàn)人員短缺時，醫(yī)療機構及相關負責人（會同人力資源、職業(yè)衛(wèi)生服務機構）可能需要實施危機應對策略，從而繼續(xù)提供患者護理。主要措施如下：

1. 實施區(qū)域協(xié)調(diào)方案，將新冠患者轉(zhuǎn)移到指定的醫(yī)療機構或是人員配備充足的備用護理場所；

2. 如果采取其他緩解措施后仍存在人員短缺，最不濟的方式是，即使醫(yī)護人員疑似或確認感染新冠，只要他們身體狀況良好且愿意工作，即便未完全達到復工標準，也要考慮允許他們返回工作崗位。

具體而言，若要求醫(yī)護人員感染后復工，首先應確保他們已安全度過發(fā)病期。

美疾控中心指出，允許身體狀況良好、且有意愿返崗的陽性醫(yī)護人員按以下方式復工——

對于癥狀輕至中度，且未達到免疫功能中至重度受損的醫(yī)護人員，應滿足以下條件：

1. 距首次出現(xiàn)癥狀至少已過去5天；

2. 在未使用退燒藥的情況下，距上次發(fā)燒至少已過去24小時；

3. 咳嗽、氣短等癥狀有所改善；

對于感染全程無癥狀，且未達到免疫功能中至重度受損的醫(yī)護人員，應滿足以下條件：

1. 距首次病毒檢測呈陽性之日起至少已過去5天。

輕癥定義：產(chǎn)生新冠肺炎的各種跡象或癥狀（包括發(fā)燒、咳嗽、咽痛、不適、頭痛、肌肉疼痛），但不伴隨氣短、呼吸困難或異常胸部影像；中癥定義：根據(jù)臨床評估或影像分析，證明存在下呼吸道疾病，且在海平面條件下，吸入室內(nèi)空氣時的氧飽和度大于等于94%。圖片來源：美國疾病控制與預防中心官網(wǎng)。

此外，如果醫(yī)護人員被要求復工時未完全達到感染結束的標準（即轉(zhuǎn)陰），應限制他們接觸免疫功能中至重度受損的患者（如器官移植者、血液腫瘤科患者），且醫(yī)療機構應按以下優(yōu)先級安排他們的工作：

1. 若工作尚未完成，允許疑似或確診感染新冠的醫(yī)護人員在不與他人（如患者或其他醫(yī)護人員）接觸的情況下開展工作，如提供遠程醫(yī)療服務；

2. 允許確診感染新冠的醫(yī)護人員僅為新冠患者提供直接護理，最好是在疾病分組的條件下；

3. 允許確診感染新冠的醫(yī)護人員僅為新冠疑似病例提供直接護理；

4. 在萬不得已的情況下，允許確診新冠的醫(yī)護人員為非疑似或確診病例提供直接護理。若考慮采用該方式，應明確其僅為過渡手段，而長期策略應避免疑似感染新冠的醫(yī)護人員服務未感染患者。

美疾控中心強調(diào)，復工醫(yī)護人員應嚴格遵守所有建議采用的防控措施（如佩戴口罩或尺寸適合的面罩），這一點至關重要。

（本文由陸念頎編譯）

參考文獻：

1. https://www.osha.gov/coronavirus/control-prevention/healthcare-workers

2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/mitigating-staff-shortages.html

3. https://www.health.govt.nz/system/files/documents/pages/covid-19_infection_prevention_and_control_guidance_for_acute_care_hospitals_-_2_nov_2022.pdf