原創(chuàng) 燕小六、凌駿 醫(yī)學界

正規(guī)渠道一藥難求，催生Paxlovid囤藥、代購等灰色行為。不少人視之為“特效藥”，為自己和家人預防性購買。但這個藥有比較廣泛的藥物禁忌，自行用藥的風險很大。完整讀一遍說明書，就需要兩三個小時。

撰文 | 燕小六、凌駿

“確實已經培訓了，但手頭都沒藥?！?2月26日晚，“醫(yī)學界”從北京多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心證實，北京市已組織社區(qū)進行抗新冠病毒藥物奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）處方和應用培訓。會上也提及其他抗病毒藥物的規(guī)范使用等。但相關藥物何時能到貨，還有待通知。

根據(jù)培訓內容，處方Paxlovid要滿足一系列條件，包括發(fā)病5天內、是輕癥但伴有進展為重癥可能的高風險人群。所謂“高風險”是指65歲以上，患有慢性腎病或肝臟疾病、心血管病、糖尿病、慢性肺病等。

在藥物到來之前，黃牛已經聞訊而動。據(jù)了解，有人在一些社區(qū)醫(yī)療機構周邊，提出萬元收購Paxlovid。

圖源：銳景

據(jù)“財新”報道，按照《新冠重點人群健康服務工作方案》風險標記，北京市符合“高風險”定義的人約有42萬。作為Paxlovid的進口分銷商，中國醫(yī)藥12月26日回應稱：“對于各地醫(yī)院供藥情況，我們不太清楚，目前可以確定患者只能去到醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)生的診斷才能開具此款藥物?！敝袊t(yī)藥證券部方面人士表示，具體產能還不清楚。

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院感染科主任醫(yī)師張振華告訴“醫(yī)學界”，由于Paxlovid的可及性還未得到解決，各地大醫(yī)院尚且存在藥物短缺，更不用說把該藥大量投放進社區(qū)。

社區(qū)能開出“新冠神藥”是件好事

“Paxlovid不是特殊藥品，基本上所有的美國執(zhí)業(yè)醫(yī)生都有處方權。但它有嚴格的獲取限制?！痹诿绹鴪?zhí)業(yè)的內科醫(yī)生姜莎莎告訴“醫(yī)學界”。

美國明尼蘇達大學藥學院臨床副教授、心血管內科臨床藥師陸蕓表示，美國處方Paxlovid的流程已經標準化，每個州大同小異。她所在醫(yī)院是州政府醫(yī)院，要求開具Paxlovid時滿足3個條件，第一，有明確的醫(yī)患關系；第二，明確新冠陽性；第三，符合處方要求，如50歲以上、伴有基礎疾病或有重癥傾向者。“針對一些貧困患者，我們醫(yī)院有免費送藥上門等便民服務。為保障醫(yī)務人員用藥，醫(yī)院設有獨立藥房，也會給我們送藥上門?！?/p>

姜莎莎稱，大部分感染者會找家庭醫(yī)生開藥。若一時找不到或沒有家庭醫(yī)生，感染者到藥店憑新冠抗原檢測結果、證明自己陽性，藥師評估后，也會給適應人群開藥。

處方流程簡化能讓患者盡快用上藥。Paxlovid獲得附條件批準的臨床研究顯示，對于未住院、未接種疫苗、輕中度新冠感染伴有進展為重癥高風險因素的成人患者，在出現(xiàn)癥狀的5日內服藥，可將第28天的住院或死亡風險降低89%。超過5天再用，獲益不明顯。

香港大學醫(yī)學院今秋在《柳葉刀》發(fā)文稱，Paxlovid使用越早，對老年人越有效；能將死亡風險降低66%，將住院風險降低24%，將住院后疾病進展風險降低43%。這與Paxlovid的Ⅲ期臨床試驗結果相近。同期《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)文指出，在研究期間，Paxlovid組零死亡，安慰劑組有13人死亡。

在奧密克戎大流行下，或更需要早用藥。Paxlovid含有兩種成分。其一是奈瑪特韋，一種新冠病毒主蛋白酶（3CL蛋白酶）抑制劑，能抑制病毒復制、降低病毒載量。奧密克戎毒株在體內復制時間相對較短，轉向重癥、出現(xiàn)肺炎等是免疫損傷所致。因此，在病毒活躍復制的最初幾天，使用抗病毒藥獲益較大。今年7月、12月的研究都支持盡早使用Paxlovid，對奧密克戎譜系依然有不錯的防重癥和死亡的效力。

基于療效，Paxlovid處方的中間環(huán)節(jié)應越少越好，給藥速度越快越好。今年早些時候，加拿大魁北克省成為全球首個授予藥師Paxlovid處方權的地區(qū)。加拿大藥師協(xié)會7月11日呼吁，允許藥師在社區(qū)開出Paxlovid，有助于減輕醫(yī)院壓力，擴大公民醫(yī)療服務和護理的可及性。

英國獲取Paxlovid的流程也相對簡略。根據(jù)英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）官網指引，“高風險人群”感染新冠后可在線上報，NHS會在24小時內與患者聯(lián)系，并通過電話評估是否適合使用Paxlovid。一旦確認符合，將以郵寄形式發(fā)放藥物。

北京提出通過社區(qū)處方Paxlovid，符合我國防疫要求。國務院聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組12月7日發(fā)布《以醫(yī)聯(lián)體為載體做好新冠肺炎分級診療工作方案》提出“基層首診”，稱發(fā)現(xiàn)患者有新冠癥狀時，家庭醫(yī)生應指導其到簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱診室（門診）就診。

在12月20日的國務院聯(lián)防聯(lián)控新聞發(fā)布會上，北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強表示，各醫(yī)療機構和社區(qū)層面會逐漸提供抗新冠病毒藥物。他稱《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》推薦了3種抗新冠病毒藥物，包括單克隆抗體、Paxlovid和阿茲夫定。

上海同濟大學附屬東方醫(yī)院藥學部主任藥師翟曉波告訴“醫(yī)學界”，能自行到社區(qū)首診的多為輕癥。將Paxlovid的處方權下放到社區(qū)醫(yī)療機構，社區(qū)醫(yī)生可以較快地從中篩出可能向危重型轉化的高風險人群，是件好事。

用藥禁忌多，需謹慎

Paxlovid引起很多公共話題的另一個原因，是它的很多局限性，例如價格高、無法大面積使用、用藥禁忌多……

以色列是全球最早批準使用Paxlovid的國家之一。今年9月，以色列最大醫(yī)療服務組織Clalit研究團隊在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)布真實世界數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在符合條件、沒有用藥禁忌的約11萬感染者中，真正接受Paxlovid治療的僅3902人，占比不到4%。分析稱，醫(yī)院在處方Paxlovid時面臨復雜挑戰(zhàn)，原因之一是藥物禁忌過多，醫(yī)生需慎重考慮是否處方，不少患者擔憂藥物副作用而拒絕使用。

這和Paxlovid的另一成分利托那韋有關。它能減緩奈瑪特韋在人體內的代謝，延長其有效作用時間。同時，它也會影響到多種藥物代謝，或致藥效下降，或增加血藥濃度和作用時間。

根據(jù)制藥方輝瑞公司官網信息，禁止與Paxlovid聯(lián)用的藥物種類達25種。隨著合并用藥的暴露量增加，可能導致嚴重、危及生命或致命性事件。

翟曉波告訴“醫(yī)學界”，其中包括治療心血管病的常用藥胺碘酮、依普利酮，常用降脂藥洛伐他汀、辛伐他汀，以及西地那非、安眠藥等。他表示，以胺碘酮為例，和Paxlovid共同使用，可能出現(xiàn)嚴重慢性心律失常。心血管病恰恰是新冠感染后進展為重癥的高風險因素之一?！靶难懿』颊呤褂肞axlovid時，最好做心電監(jiān)護。社區(qū)醫(yī)生至少要聽心率。如果患者是拿藥回家自用，可以居家自測血壓、心率等?！?/p>

要提升用藥安全性，必須加強用藥相關培訓?！斑@個藥有比較廣泛的藥物禁忌，自行用藥的風險很大。完整讀一遍說明書，就需要兩三個小時。不能指望一兩個小時的培訓，能解答臨床用藥的所有疑惑?！钡詴圆◤娬{。

陸蕓所在醫(yī)院有一支多學科團隊，由感染科醫(yī)生做負責人，另有醫(yī)生助理、高級護士、藥師等。其他科室接診感染者后，有時會交由這支團隊、接手治療新冠。

“在臨床使用Paxlovid前，我們做了專業(yè)培訓，閱讀相關材料、完成考題。然后，藥師起草一份工作流程，再是團隊成員們攜手、一起建立診療流程?！标懯|介紹，這個流程強調團隊合作。首先要由醫(yī)生判斷患者病情。病人出現(xiàn)重癥傾向，如突然出現(xiàn)血氧飽和度下降，醫(yī)生要及時評估或處置，其職業(yè)培訓更符合這方面要求。涉及到是住院觀察還是居家治療，也需要醫(yī)生根據(jù)流程圖和臨床經驗來判斷。

考慮到Paxlovid和多種藥物互為影響，藥師會介入用藥指導，確保安全性。她指出，藥物從開具處方、到交給患者，會經過三道關卡。第一是處方輸入計算機后，系統(tǒng)會篩一遍。第二，藥師在發(fā)藥時會根據(jù)計算機提示，再過濾一遍藥物相互作用。第三，藥師給患者發(fā)藥會再看一下說明書等?！昂侠碛盟幨俏覀兯帋煹娘埻耄醇冶绢I?！?/p>

“福布斯”提出，Paxlovid停藥后反彈復陽，也可能是影響美國民眾使用積極性的因素之一。美國總統(tǒng)拜登夫婦、美國傳染病學專家安東尼·福奇都出現(xiàn)過服用Paxlovid轉陰后復陽事件。拜登反彈后沒有任何癥狀，是在每天接受新冠篩查時得知自己反彈復陽。福奇加用了一個療程的Paxlovid。

導致這一結果的原因不詳。有一種理論認為，用藥療程中，新冠病毒得到短暫抑制，但仍有活病毒存在。療程結束后，活病毒可能再進行復制，導致陽性。一項預印版研究顯示，11000多名服用Paxlovid患者，在治療后7天和30天的反彈率分別為3.53%和5.4%，不到1%者需要二次住院，反彈癥狀通常較輕微，無需額外治療即可改善。

不要囤藥，把藥留給老人

張振華有使用Paxlovid的經驗。他告訴“醫(yī)學界”，經過嚴格培訓后，讓社區(qū)醫(yī)生掌握基本的用藥安全，總體不是什么難事。他認為，真正的問題在于社區(qū)醫(yī)生該如何判斷“誰該用這個Paxlovid”。

“中國有上億高齡老人，以及大量糖尿病、高血壓等各類基礎疾病患者。以目前藥物的供應量，遠遠不夠開出這么多處方?！睆堈袢A觀察到，合肥少數(shù)醫(yī)院從上周起陸續(xù)拿到一些Paxlovid，但數(shù)量極其有限，幾乎不可能為門診的病人開出處方。“給用Paxlovid的，往往都是因其他基礎病入院者，同時伴有多個高危因素，還要再經過院內專家組會診。這個藥太稀少了。如果稍微符合適應癥就開處方，半天不到藥就全沒了?！?/p>

“美國最開始供給有限，我們只能給75歲以上者開藥?！标懯|回憶。資料顯示，2021年12月22日，Paxlovid獲得美國藥監(jiān)部門“緊急使用授權”，用于治療12歲以上、有輕度至中度癥狀、同時病情惡化風險較高的新冠感染者。

“藥源充足的話，應該盡可能處方。若藥源不充足，要傾向于老年人、合并基礎疾病者。監(jiān)測發(fā)放是需要的?！苯Q其所在醫(yī)院主要給60歲以上者開藥。

張振華認為，同樣是高危因素，但對新冠感染后的健康影響不同?！八幉粔虻那闆r下，大醫(yī)院或可采用專家會診，綜合判斷哪一類患者是真正的急需用藥，獲益最大。如果藥下放到社區(qū)，讓社區(qū)醫(yī)生準確判斷優(yōu)先用藥人群，難度很大。”

在12月20日的國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家藥監(jiān)局副局長黃果表示，將加快新冠肺炎臨床診療急需藥品的審評審批。對于已經上市但需要擴大供給的，各級藥品監(jiān)管部門將采取靠前服務，加快藥品上市后變更審批程序，允許企業(yè)采取委托生產等多種辦法，快速增產擴能。

10月下旬中國本土企業(yè)歌禮制藥已與輝瑞達成技術授權與供貨協(xié)議，協(xié)議期5年，期間將為輝瑞中國生產和供應利托那韋片劑。11月29日，華海藥業(yè)在三季度業(yè)績說明會表示，正配合輝瑞公司做好相關產品本地化生產上市的各項相關準備工作。此外，石藥集團已啟動兩項生物等效性試驗，分別涉及奈瑪特韋和利托那韋。如果進展順利，首個國產“Paxlovid”有望上市。

張振華提出，即便藥物供應補上來了，藥物經濟負擔也是不得不考慮的問題。

“財新”從全國多位基層醫(yī)療機構人士處了解到，進這款藥負擔很大。Paxlovid在美國現(xiàn)由政府埋單，每盒售價500美元（約合人民幣為3480.90元）。我國納入醫(yī)保后每盒2300元?；鶎俞t(yī)療機構實行醫(yī)?？傤~預付，即醫(yī)保經辦機構每年向定點醫(yī)療機構劃撥一定總額，在此基礎上，醫(yī)院有結余則留用，超支則與醫(yī)保機構分擔。年底是醫(yī)療機構醫(yī)保額度最為緊張的時候，需要控費，這導致醫(yī)療機構對儲備昂貴藥物動力不足。公立醫(yī)院也有這樣的顧慮。

一位社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任表示，特殊時期治病要緊，但后續(xù)希望可以由行政部門和醫(yī)保協(xié)調，是否能剔除這筆額外開支。

“財新”報道，因為關注度過高，北京市紀委于12月26日晚進入社區(qū)衛(wèi)生服務中心、監(jiān)督廉政問題。此后將對居家服用Paxlovid者進行健康隨訪，并監(jiān)測社區(qū)的日使用量、庫存量、采購量，要達到“開出去的每一盒藥都可追溯”。

正規(guī)渠道一藥難求，催生Paxlovid囤藥、代購等灰色行為。不少人視之為“特效藥”，為自己和家人預防性購買。

然而，前述以色列Clalit研究顯示，Paxlovid對年輕人效果并不明顯。該研究針對2022年1月9日至3月31日進行分析，發(fā)現(xiàn)65歲以下人群中，接受Paxlovid治療者平均每10萬人每日有15.2人住院，未接受該藥治療者相關數(shù)據(jù)為15.8人，二者基本持平。在65歲以上人群中，用藥者每10萬人每日住院數(shù)為14.7人，未用藥者則達58.9人。

姜莎莎說，“我們遇到過健康年輕人求藥的。一般會仔細給他講適應癥、副作用。這個藥會引起消化道癥狀，如惡心、嘔吐、拉肚子，嘴里有強烈的類似金屬的苦味。有些人受不了這些?！?/p>

資料來源：

1.北京新冠口服藥有望下沉社區(qū)，全國能否跟上？｜大流行手記（12月25日）. 財新

2.Covid-19 Treatments Like Paxlovid Are Being Underused. Forbes

來源：醫(yī)學界

責編：田棟梁

校對：臧恒佳

編輯：趙 靜

*"醫(yī)學界"力求所發(fā)表內容專業(yè)、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。

原標題：《囤藥、代購、黑市，被神話的這款抗新冠藥該怎么用？》

閱讀原文