原創(chuàng) 咳咳咳咳咳咳咳的 湛廬文化 

在丹麥誕生了世界上第一個(gè)ICU病房的30多年后，1982年，中國(guó)第一張為外科手術(shù)而設(shè)的ICU病床在北京協(xié)和醫(yī)院建成。兩年后，協(xié)和成立了中國(guó)第一個(gè)重癥醫(yī)學(xué)科室，有7張病床，由被稱為“中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)之父”的陳德昌醫(yī)生坐鎮(zhèn)。

四天前，財(cái)新網(wǎng)刊發(fā)了題為《亡羊補(bǔ)牢，多地緊急擴(kuò)容ICU及重癥醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)》的文章，指出：全國(guó)多地區(qū)開始進(jìn)入新冠病毒感染高峰期，醫(yī)療系統(tǒng)正在承受前所未有的壓力，重癥床位十分緊張。繼增開發(fā)熱門診后，重癥資源尤其是ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）的擴(kuò)容正在加緊進(jìn)行中。

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步，如今救治奇跡屢屢發(fā)生，能從ICU里出來的人還真不少（盡管出來的人并非康復(fù)）?；秀遍g，仿佛有了這間神奇的小屋，就可以阻斷死神的光顧，病殘的生命從此又重放異彩。其實(shí)不然，ICU里不僅有彩虹，也有陰霾，不僅有希望，也有失望、無望與絕望。

《重癥之后》作者丹妮拉·拉瑪斯

重癥之后，終身患者要如何與疾病共處一生？移植手術(shù)后，患者要如何接受生活的不便，應(yīng)對(duì)未知的變化？急救治療中，伴隨著重癥監(jiān)護(hù)而來的綜合征有哪些？危重癥救治和后期護(hù)理中，有哪些常規(guī)與非常規(guī)的做法？丹妮拉·拉瑪斯曾試圖在《重癥之后》一書中通過真實(shí)案例帶我們感受ICU中“隨時(shí)間斷”的心跳。

作為布列根和婦女醫(yī)院肺科及重癥監(jiān)護(hù)科的醫(yī)生，同時(shí)也是哈佛醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教師，拉瑪斯曾在疫情時(shí)期多次受訪，就呼吸科相關(guān)醫(yī)療問題做出專業(yè)回應(yīng)。氣管插管到底意味著什么？從ICU活著出來就算好嗎？從咳嗽到肺纖維化有多遠(yuǎn)又有多近？她都在書中進(jìn)行了一一講述。

01

氣管插管，到底意味著什么

75歲的喬治·奧布萊恩，已經(jīng)將近一年沒有離開過醫(yī)院。

他最初進(jìn)入ICU是因?yàn)閲?yán)重感染導(dǎo)致血壓過低，引發(fā)腎功能衰竭。后來，醫(yī)院里的耐藥菌導(dǎo)致他反復(fù)感染肺炎，而肺部受損又嚴(yán)重削弱了他獨(dú)立呼吸的能力。奧布萊恩將近一年的經(jīng)歷，都被壓縮成背景資料中寥寥幾段文字和一份記錄感染源以及抗生素使用情況的清單。

另一位患者是患有肺氣腫的70歲女士，自打那次體外循環(huán)心臟手術(shù)后，她就一直無法自主呼吸。奧布萊恩病得很重，對(duì)外界沒有回應(yīng)，而這位女士是清醒的。但是她和奧布萊恩一樣，脖子上也有一個(gè)氣管造口術(shù)留下的開口與呼吸機(jī)相連。因此，她無法發(fā)聲。然而我一走進(jìn)房間，她就開始焦急地蠕動(dòng)嘴唇。

我看著她雙唇開合，又使勁說出“W”開頭的雙節(jié)音詞?！皐ater”？她點(diǎn)點(diǎn)頭。但她不能喝水——她身體太虛弱，容易嗆水，引發(fā)肺炎。她是通過靜脈輸液補(bǔ)充水分的，所以沒有脫水，但她一定很想念冷飲的味道?！澳悴荒芎人?，不安全?！蔽冶M可能柔聲的說道，“我可以讓護(hù)士用水給你擦擦嘴?！彼龘u了搖頭。不，那不是她想要的。

奧布萊恩和她都屬于慢性危重癥，這個(gè)看似自相矛盾的名稱在20世紀(jì)80年代被提出，這些患者尚未康復(fù)而且可能永遠(yuǎn)不會(huì)康復(fù)。每時(shí)每刻都有將近10萬人在這片長(zhǎng)期疾病的苦海中掙扎。

慢性危重癥的首要定義，是患者在沒有呼吸機(jī)的幫助下無法呼吸。他們的免疫系統(tǒng)受損，容易在感染之后再感染；他們身體非常虛弱，神志不清，還有腎衰竭，以及皮膚破裂而導(dǎo)致的潰瘍。只有10%的人能夠成功出院回家。

連接呼吸機(jī)的更持久方法，就是氣管造口導(dǎo)管。這是一種相對(duì)小型的手術(shù)，通常也是從急性危重癥轉(zhuǎn)向慢性危重癥的標(biāo)志。穿過嘴部的呼吸管并不是為長(zhǎng)期使用而設(shè)計(jì)的，它具有侵入性，患者通常需要大量的止痛藥和鎮(zhèn)靜劑來忍受它引起的不適。

“我們現(xiàn)在就可以開始使用藥物提升血壓，但是這樣他就需要進(jìn)行另一個(gè)手術(shù)，在他的脖子上插入一根大導(dǎo)管。那我們就需要把他再度送到ICU了。”我又吸了一口氣，接著對(duì)奧布萊恩的妻子說，“我擔(dān)心的是，即使這些事情都做了，我們也還是無法讓他好轉(zhuǎn)。”

02

伴隨重癥監(jiān)護(hù)而來的綜合征

已經(jīng)有一些研究表明，在ICU里劫后余生的患者，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)入ICU前沒有的心理和認(rèn)知問題。

即使是出院回家后、貌似健康無虞的人也是如此。一些人的腦海中常常浮現(xiàn)出以前因譫妄產(chǎn)生的可怕幻覺，還有些人經(jīng)常焦慮；有的年輕人會(huì)出現(xiàn)類似于輕度癡呆的記憶問題……這些問題集合到一起，甚至有了一個(gè)專用詞：重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（post intensive care syndrome - PICS）。

一天晚上我在ICU，患者名單有一位因肺炎伴感染性休克而入住的女性。一開始她的病情很嚴(yán)重，接受了插管?，F(xiàn)在過了一周，血壓穩(wěn)定下來，就快能自主呼吸了。她的女兒坐在床邊，看上去疲憊不堪。女孩說：“我很害怕。我以為我要失去她了。但她會(huì)好起來吧？”最后的聲音變了調(diào)，變成了問句。

“到底什么才算是好起來呢？”這個(gè)問題我想得越多，答案就變得越復(fù)雜。我思考著女孩提出的問題，也回想著我在門診見到的患者們。我回想著他們的困惑和他們失去的記憶，他們的噩夢(mèng)對(duì)于血腥折磨的記憶閃回。從某些方面而言，我在門診見到的這些人是完全、明確地好起來了。他們是獲救的人，成功離開了ICU。但與患重病之前的生活相比，他們過得根本不算好。

這對(duì)母女又將面臨怎樣的新生活呢？對(duì)于躺在ICU病床的母親來說，我們正在改變ICU的一些操作，比如減少鎮(zhèn)靜劑、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)譫妄等。也許這些干預(yù)措施會(huì)讓她的情況變得更好。但是即便如此，等到她回家的時(shí)候，可能還是會(huì)感覺意識(shí)模糊、人生灰暗。她可能沒有辦法專心閱讀報(bào)紙，甚至可能會(huì)忘記去商店買牛奶。

晨間檢查的時(shí)間到了。我們圍在床邊觀察我們的患者——一個(gè)中年男人。他面部浮腫、氣管插管、靜脈輸液，還綁著約束帶，被限制在床上。一名住院醫(yī)醫(yī)生把聽診器放在他的胸前，聽了他的心音和肺音，然后點(diǎn)了點(diǎn)頭——患者的情況一天比一天好。這位患者很幸運(yùn)，他離開醫(yī)院時(shí)雖然虛弱，但活著，身體完好，自主呼吸，毫無疑問是“救回來了”。

我很久以后才知道，在插管后的那段時(shí)間里，他一直都在腦海里對(duì)抗幻想出來的俘虜自己的人。他深信自家的房子被燒成灰燼，孩子們被迫為奴。他以為自己赤身裸體，渾身冰涼。這些幻想伴隨著他從ICU到綜合醫(yī)療層，然后離開醫(yī)院回到家里。

03

咳嗽、肺纖維化與EMCO

等我們坐下來聊天時(shí)，我才發(fā)現(xiàn)辛迪頸部愈合的傷口。

那是插管留下的傷疤，其中一個(gè)來自輔助呼吸的氣管導(dǎo)管，另一個(gè)來自頸靜脈導(dǎo)管。后一種導(dǎo)管用來導(dǎo)出患者的血液，使其經(jīng)過病床邊的一臺(tái)機(jī)器處理，再輸回體內(nèi)。

辛迪撩起了襯衫，她的胸部和腹部布滿了其他入侵的痕跡，有的是因?yàn)榉挝s，有的是因?yàn)榱硪淮蝺?nèi)出血。最后一道薄薄的傷疤在她的乳房下面。她的胸部曾像貝殼一樣被切開，然后外科醫(yī)生用一對(duì)健康的肺替換了她的肺。當(dāng)時(shí)，她就依靠那臺(tái)機(jī)器維持生命，等待移植。這項(xiàng)維持了辛迪生命的技術(shù)就是體外膜肺氧合ECMO。你可以看到自己血液通過大型導(dǎo)管流出體外，通過機(jī)器處理，從深藍(lán)色變成富含氧氣的紅色，然后再輸回到你的身體，且一分鐘多次循環(huán)，你還活著，但命懸一線，不能離開ICU。

辛迪當(dāng)時(shí)還只是一名年輕的護(hù)士，照顧孩子加上忙碌的工作，因此她沒太注意似乎由喉嚨發(fā)癢引起的干咳。一開始，這種咳嗽只是有點(diǎn)煩人。后來，因?yàn)榈酵砩纤€是咳個(gè)不停，睡不著覺，早上上班前也咳得特別厲害，甚至感到惡心想吐，于是她找時(shí)間去看了醫(yī)生。醫(yī)生給她開了一個(gè)吸入器，如果不管用，再考慮做一次胸透檢查。不過辛迪當(dāng)時(shí)還在懷孕，覺得不必為一個(gè)咳嗽而冒險(xiǎn)。但直到生育結(jié)束，她還在咳。

有時(shí)她追著孩子跑的時(shí)候，會(huì)意識(shí)到自己的心臟怦怦直跳，而且上氣不接下氣。但辛迪還是把恐懼藏在了心底，直到一天早上她站起時(shí)，突然感覺房間里空氣好像稀薄到讓人無法呼吸。當(dāng)時(shí)她正在工作，順手拿起一個(gè)血氧檢測(cè)儀，看著下降的血氧指標(biāo)，她顫抖著撥通了醫(yī)生的電話。最后，她被確診為特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis - IPF ），一種發(fā)病機(jī)制尚不明確的肺部病變。

在住院期間，辛迪輸了75000多毫升的血，這比她體內(nèi)血液總量的16倍還多。如果沒有這些血，沒有EMCO，沒有最后一刻到來的移植用的肺，她早就死了。

對(duì)于有些外科醫(yī)生，如果早知道辛迪要等這么久，考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和轉(zhuǎn)危為安的渺茫希望，他們可能都不會(huì)啟用EMCO。但是，沒人能在一開始就知道未來如何，所以辛迪的醫(yī)生還是啟用了EMCO，辛迪最后換了心肺。

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對(duì)大多數(shù)沒有經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的普通百姓而言，平時(shí)有病治病，無病健身（養(yǎng)生），一旦遭遇危重癥，就期望現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)起死回生、起死回康。在這里，最大的盲點(diǎn)就是對(duì)恢復(fù)境遇的過高期許，把救治看作敲擊電腦里的“回車鍵”。

然而事實(shí)是，從ICU里僥幸出來可能意味著康復(fù)，也可能意味著平復(fù)，還可能意味著殘復(fù)。在這種認(rèn)知偏差背后作祟的是“康復(fù)烏托邦”意識(shí)，認(rèn)為藥（術(shù)）到病除，即平復(fù)如初。無疑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尊崇“戰(zhàn)爭(zhēng)模型”，瞄準(zhǔn)靶點(diǎn)，精準(zhǔn)、高效發(fā)力，毒副作用均在受控范圍。但遭遇危重癥時(shí)，患者病情十分兇險(xiǎn)，救治的窄門狹巷里依然可能出現(xiàn)正邪兩敗俱傷的結(jié)果——?dú)骋磺?，自損八百，體質(zhì)崩壞，免疫系統(tǒng)面臨重建。

ICU大多遵從“替代模型”，以人工器官和支持手段（譬如人工心肺機(jī)、葉克膜、人工肝、人工腎、腸外營(yíng)養(yǎng)等）替代受損的器官工作，讓它們得以喘息，維持生理功能，以度過危險(xiǎn)期。這一治療策略很奏效，短暫失能、失控的器官在休養(yǎng)生息之后會(huì)獲得新的生機(jī)，但風(fēng)險(xiǎn)也無處不在。

拉瑪斯在這本書中的直言相告，讓人們看到ICU之后，疾病大多進(jìn)入下行通道，或向愈而為，或向死而嘆，或從此戴著鐐銬跳舞，帶瘤生存，帶?。垼┭幽?，與狼共舞。積極與消極、希望與失望，無時(shí)不在拷問著患者及其家屬的靈魂。

原標(biāo)題：《咳嗽、插管與肺纖維化 | 一位ICU醫(yī)生與她的呼吸科病人》

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