倪蘭搶到了一臺制氧機。

她和母親生活在安徽省中部某城市，去年12月，母親感染新冠導致肺炎住院，入院四日，母親癥狀加重，意識模糊，“白肺”面積40%。ICU醫(yī)生問診后為難地表示，醫(yī)院只有二十臺呼吸機，不夠用，只能等。

經(jīng)過一系列治療，到了1月，倪蘭的母親眼見好轉(zhuǎn)，人清醒了，能吃下飯。醫(yī)生一直勸導倪蘭，待在醫(yī)院容易交叉感染，建議她帶母親先回家吃藥、氧療。

她沒有拒絕。配藥方便解決，但母親住處最近的氧療點有三五公里遠，交通不便。雖說母親已達到醫(yī)生判斷的出院標準，不吸氧還是會血氧跌到91%，“起床上個廁所都喘得厲害”。這讓倪蘭憂心忡忡，早在母親住院期間，她就開始試圖網(wǎng)上買制氧機，一連數(shù)天，各個網(wǎng)購平臺都顯示缺貨。她幸運地在母親出院后一天搶到了。

倪蘭的母親在家自測血氧，顯示為91%。 受訪者 供圖

新冠第一波感染高峰出現(xiàn)后，各地不同層級醫(yī)療機構(gòu)相繼承壓，需要量入為出地使用病床。 病人何時出院，醫(yī)生手中的標準靈活而不易把握。

澎湃新聞記者采訪了多位不同地區(qū)、不同層級醫(yī)院的醫(yī)生，除了參考第十版《新冠診療方案》，他們均提到要綜合考慮病人的身體情況，包括血氧和基礎(chǔ)疾病嚴重程度，也有醫(yī)生談到要考慮病房的實際承載能力，甚至病人的經(jīng)濟條件，比如是否負擔得起制氧機。

出院后重癥病人的后續(xù)治療，也持續(xù)考驗基層的醫(yī)療水平。

騰出一個病區(qū)，很快就收滿了

去年12月中旬，在北京某三甲醫(yī)院，醫(yī)生們前往急診搶救室時，不得不放慢腳步。

該院醫(yī)生呂宏對記者形容，急診科收治的病人擠滿了過道、衛(wèi)生間門口、醫(yī)生辦公室、護士配藥室，后來沒有床位，有一些病人就歪在輪椅上，輸著液。有二十張床的搶救室里，一度有一百個需搶救的病人。百米開外的發(fā)熱門診，病人們排起長隊，數(shù)個小時，緩慢地前行。

12月18日，呂宏所在的科室騰出一部分床位，改成新冠病房，接收急診的病人，收治的病人由急診科往里搬。又一個科室騰出了一個病區(qū)，也很快就收滿了。

在這背景下，醫(yī)院管理層給各科室下了硬要求：每天至少騰出10%的病床，接收新收治的重癥病人。原有的住院病人，要不送重癥監(jiān)護室（即ICU），要不轉(zhuǎn)診、出院，醫(yī)院ICU原也只有二十張床，與樓下?lián)尵仁乙粯樱蛎洈?shù)倍。

有的病人不發(fā)燒了、精神頭兒好，化驗指標也見好，呂宏會勸他們轉(zhuǎn)診或出院。他解釋，肺炎病人的肺部CT表現(xiàn)會滯后一些，而且醫(yī)院的CT室排隊實在太長了；有些病人還得用經(jīng)鼻高流量吸氧的、上激素與抗生素的就轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院，更好點的直接出院。

有些病人的血氧只有91%，但是相比昨天不到90%，已在進步，呂宏也勸出院了。他期望一些病人的家屬已在家備好制氧機。

呂宏說，一些病人經(jīng)歷過在急診等病床的壓力之后，即使癥狀改善、康復前途明朗，也不情愿出院，擔心再犯病了，再進來又困難。他只能耐心勸說，病房里都是新冠病人，有交叉感染的風險。

不過，他覺得自己聯(lián)系二級醫(yī)院要床，沒有什么壓力。他所在的三甲醫(yī)院是人等床，而下級醫(yī)院是床等人，跟交接的醫(yī)生說明治療方案就能送走。

但是，在另一些地區(qū)，即便是三甲醫(yī)院，“轉(zhuǎn)診”無法成為選項。

李冰在海南一家三甲醫(yī)院工作，雖然處于地級市，但市區(qū)之外，并沒下屬的縣級市，只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)。而一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是沒有住院部的。

1月10日，李冰對記者說，最近醫(yī)院的ICU擴張了大約三倍，每天，他所在的科室出院多少個病人，急診會很快送來多少個病人，幾乎騰不出整理病床、給床消毒的時間。他科室里的醫(yī)生基本“陽”過一遍，最近白夜班連軸轉(zhuǎn)，對于病房醫(yī)生，收一個新的病人，意味著更大的工作量，要檢查、與急診醫(yī)生和家屬溝通、寫病歷。

在他們的工作里，沒有轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)居家氧療這種可能。有些病人的病情已不危險，進入對癥治療的階段——需要化痰的吃氨溴索，咽癢的吃地氯雷他定，以及調(diào)理下高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血氧達不到93%的繼續(xù)吸氧。另一邊，急診的人在微信群里等著他們報空余病床，甚至親自跑來他們病區(qū)，看有沒有床，令人感到疲累。

李冰眼見病人太多，不僅急診科的人在到處找床，ICU也成立了新的病區(qū)，用來收治已結(jié)束ICU治療、但又無法送入普通病房的病人。

中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬曾在文章中提到，中國存在過度住院現(xiàn)象：“美國著名的大醫(yī)院，例如麻省總醫(yī)院病床不到1000張，梅奧診所不到1500張，而中國三級醫(yī)院的病床數(shù)平均達到905張，其中三甲綜合醫(yī)院病床數(shù)更高?！?/p>

麻省總醫(yī)院醫(yī)生楊喬欣對記者說，2020年下半年，美國流行毒力更強的新冠原始株，送來的肺炎病人，不送ICU的情況下，住院周期是5天左右，有一些病人三天就出院了。楊喬欣認為反應炎癥的C反應蛋白比較關(guān)鍵，明顯越過高峰就可以，不用等它跌到正常位置。

大醫(yī)院較高的床位周轉(zhuǎn)率，需要醫(yī)院附近及各個社區(qū)里的康復治療機構(gòu)配合著。楊喬欣說，在美國，病人進入康復階段，可以送康復治療機構(gòu)，機構(gòu)的醫(yī)生每周只查房一兩回，主要靠治療師觀察、保證營養(yǎng)；病人可以在康復機構(gòu)里吸氧，住上兩周；也可以在家自備一個制氧機，再請一個“家訪護士”，隔天上門看一看康復情況。

這些機制可以減輕醫(yī)生的壓力。持續(xù)監(jiān)測出院病人的情況下，他估計少于10%的病人會在一個月內(nèi)被送回醫(yī)院，“不比其他疾病更高”。

他說，當?shù)?020年上半年也走了一段艱難的路，那時候，口罩、ICU醫(yī)護、設(shè)備都不夠用，康復機構(gòu)也不夠用——楊喬欣的理解是，那些機構(gòu)也怕新冠。于是，醫(yī)院里“壓床”嚴重，病人無法出院。后來，辟出幾家專門收新冠病人的康復機構(gòu)，情況才有所好轉(zhuǎn)。

“什么情況出院才是安全的”

從李冰的工作的三甲醫(yī)院出來，開車一兩個小時就是海邊，路上會經(jīng)過一些下級醫(yī)院。但是，即便被急診科催著，李冰也不會開口勸病人轉(zhuǎn)診去這些下級醫(yī)院，因為那里病房較破舊、窄小，藥不全，也不一定能吸上氧。據(jù)他所知，這些醫(yī)院沒有中央供氧系統(tǒng)。也許他們有氧氣瓶，但無法確認能同時供給幾個人吸氧。

2020年前，李冰嘗試過把病人往小醫(yī)院送，“很多地方新病房建了，蓋新樓了”，他想試試把ICU出來的病人轉(zhuǎn)去，小醫(yī)院卻怕治出事故，不敢收。

“不敢”是雙向的。采訪中，有其他的縣醫(yī)院醫(yī)生對記者表達對本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的不信任，有時候，會在接診中看到基層醫(yī)療機構(gòu)的能力欠缺。

雖然呂宏能對接上二級醫(yī)院，大城市的醫(yī)生也不一定能順利為康復期的病人順利辦理轉(zhuǎn)院。

一名廣州三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生劉剛對記者說，二級醫(yī)院的床也不多，而且，“病人既然來了三甲，就不會因為報銷比例的問題轉(zhuǎn)回去二甲，都是治好了才愿意走。”

三甲醫(yī)院還可能遇到下級收滿的情況。1月初，一名武漢三甲醫(yī)院醫(yī)生接受其他媒體采訪時表示，科室里“收的三分之一的新冠病人，都可以在基層醫(yī)院治療”；他所在醫(yī)院的二三公里之外即是一家大型二級醫(yī)院。1月16日，該院呼吸內(nèi)科醫(yī)生回復記者，沒有三級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人，病房里所有病人都是本院收治的，工作量很大，危重病人多。

記者從河南多位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長處獲知，當?shù)赜行┼l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有病房；辦得好的衛(wèi)生院，就會在疫情中收滿病人，無暇為上級機構(gòu)提供什么。

1月中旬，有的衛(wèi)生院有了空的病床，但沒有收到轉(zhuǎn)診的病人，一名河南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長回憶：“以前有過這事，來回轉(zhuǎn)診，醫(yī)院預留床位給鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)診的病人，好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)回村里，后來不了了之?！?/p>

根據(jù)去年12月初發(fā)布的新冠分級診療方案，亞定點醫(yī)院只接收普通型、高齡與有嚴重基礎(chǔ)疾病的無癥狀感染者與輕型病例，但對于能力較強的基層醫(yī)療機構(gòu)，病人涌入的時候，還是會“應收盡收”。

重慶一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平時能做一些小的手術(shù)、能給人治肺氣腫，早已裝好中央供氧系統(tǒng)。一共有八十張病床。院長張強對記者回憶，12月底到1月5日左右，衛(wèi)生院壓力最大，一度有118名住院病人；在他印象里，其中“30%-40%是肺炎病人，40%是有基礎(chǔ)疾病的病人”。他說，住院的肺炎病人是看著有“白肺”傾向的才收治，輕度感染、年紀也不特別大的，都在門診輸液。

張強的父親也有點肺部感染，住不進縣醫(yī)院，張強看著用藥和衛(wèi)生院差不多，自己收治了父親。衛(wèi)生院有兩名職工也因肺炎住進了自己單位的病房。

張強對記者說，如果是高齡、有基礎(chǔ)病的新冠患者，即便癥狀減輕，勸他們出院會有很大的心理壓力。他感到，難以判斷什么情況出院才是安全的，“除非他們愿意出去，否則我們不會（強求）”。

最近，張強管理的衛(wèi)生院有了空床，但沒有收到上級下轉(zhuǎn)的病人。據(jù)他觀察，從醫(yī)院出院后來門診吊水、吸氧的極少。

有一些地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體結(jié)合更為緊密一些。1月15日，湖北一家縣醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任胡陽告訴記者，院內(nèi)有一個專家小組，判斷哪一些穩(wěn)定期的病人可以送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復，“一個人不敢拿這個主意”。

在疫情高峰期，鄉(xiāng)鎮(zhèn)截留了一部分重癥病人，最近情況好轉(zhuǎn)，衛(wèi)生院有了空床，胡陽說能把穩(wěn)定期的病人往下級衛(wèi)生院送了，不過數(shù)量不是很多。

縣醫(yī)院一般有900個住院病人左右，今年，高峰期擴充到1200個住院病人，胡陽覺得炎癥指標越過峰值，血氧超過90%就可以出回家。按他理解，有些老人皮膚涼、血液循環(huán)不好的，測出來的血氧都低，沒有呼吸困難的癥狀就可以。他很少和病人提掏錢準備制氧機的事，覺得不現(xiàn)實，“我們這地方經(jīng)濟條件差。”

居家氧療的可能

張強對記者說，有一些病人不想出院，但目前“壓床”不嚴重，一是因為經(jīng)濟問題，住院有些花費；二是因為春節(jié)臨近，老人的子女返鄉(xiāng)，都有人照顧；三是因為“農(nóng)村有些人，能自己扛過去的時候，可能基本不管（治療）”。

一名江蘇某縣醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)生也表示，在收治階段，衛(wèi)生院代替縣醫(yī)院分流了一部分病人，縣醫(yī)院的新冠病房里住的是“縣里的重癥病人和農(nóng)村危重病人”；而在治療后期，他不會建議農(nóng)村人轉(zhuǎn)院康復，而是治療到?jīng)]有明顯癥狀，直接辦理出院。他說，農(nóng)村病人往往節(jié)約一些，不想留院觀察：“農(nóng)村人大多征求醫(yī)生意見，如果問題不大，可以提前出院就出院，畢竟年關(guān)?！?/p>

他也不把在家用制氧機當做一種可能，因為：“農(nóng)村留守老人不太會用?！?/p>

1月16日，一名浙江省縣醫(yī)院院長接起記者電話，語氣疲憊：“現(xiàn)在縣里還是病人很多?！痹摽h把需要上呼吸機、經(jīng)鼻高流量吸氧的病人收入縣醫(yī)院，可以用一般制氧機吸氧的輕癥病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，出院標準之一是血氧達90%；雖然，當?shù)匾恢庇小凹彝ゲ〈病钡淖龇?，即重病人居家，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)籌，醫(yī)生上門服務，不過，目前并沒有醫(yī)生攜制氧機幫助患者居家氧療的機制，在他看來“這很麻煩”。

1月2日，公益組織NCP生命支援啟動制氧機漂流計劃。該計劃的最初目標是支援無法及時住院的病人。1月17日，該組織發(fā)起人郝南對記者說，最近，為即將出院的肺炎病人向他求制氧機的越來越多，據(jù)他觀察，一些地區(qū)仍處于重癥高峰期，肺炎的病程較長，一些血氧較低的病人被催著出院，可能與當?shù)氐暮粑鼉?nèi)科仍在鏖戰(zhàn)有關(guān)。

即便是出于公益的目的，郝南自己去求制氧機，也感到很不容易。他對記者說，通過他們的問卷形式登記愿意轉(zhuǎn)讓的制氧機主數(shù)量不夠多，難以匹配求助需求，志愿者們一一打電話了解，除了一些拿著保健制氧機攪局的，大半都是想有償轉(zhuǎn)讓；他們考慮著地理位置遠近，把潛在的買家和賣家拉到一個群里，又經(jīng)常因為價格的原因談不攏。一臺5升的醫(yī)用制氧機市場標價大約5000元，有的求制氧機的人表示，不能承受。

另一方面，“后臺好多人問我，家里有老人，該備一臺什么樣的？”郝南想到，每個人為了自己的家人考慮，（提前囤制氧機）又有什么譴責，有什么可責備呢？他一邊這么想，一邊回復，“現(xiàn)在別備?！?/p>

1月19日，工業(yè)和信息化部總工程師田玉龍在新聞發(fā)布會上表示，制氧機4天內(nèi)日產(chǎn)量提高280%，最高日產(chǎn)量可超2萬臺，“供給已能滿足醫(yī)療機構(gòu)基本需求”。

資源有限的情況下，NCP生命支援找到制氧機，仍然緊著情況危險的居家老人。對于要出院的重癥病人，郝南一般勸他們，先找社區(qū)解決。

國內(nèi)一些城市的社區(qū)已可以提供灌氧，麻煩的是，郝南觀察到有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，制氧機無法24小時運轉(zhuǎn)，而且灌氧設(shè)備的壓力不夠，沒法給容積較大的5到10升的瓶子灌氧。這種氧氣瓶“醫(yī)療器械商店能買到”。他建議，患者家屬可以去醫(yī)用氧氣廠充氣，也可以干脆買一批容積一升的瓶子，就是比較沉。

1月18日，記者在購物平臺上搜索“制氧機”，雖商家保證“盡早發(fā)貨”，但客服都無法承諾有貨或說出準確的發(fā)貨時間。

記者詢問多家制氧機網(wǎng)店，均表示無法保證到貨時間。

據(jù)美國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康信息服務平臺WebMD，低氧血癥可能造成缺氧，即身體各個臟器收不到足夠氧氣，進而傷害機體。官網(wǎng)介紹，缺氧的常見癥狀包括，皮膚顏色發(fā)藍、或呈紅色，意識模糊，咳嗽，心率加快，呼吸急促等。出現(xiàn)缺氧癥狀應及時送醫(yī)。

嚴重的肺炎可能造成的后遺癥之一是肺損傷，導致病人血氧長期處于較低的水平。英國心肺研究所的一項研究跟蹤了3700名曾于2021年因新冠入院的患者出院后240天的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)約11%的人有不同程度的肺部異常。

農(nóng)業(yè)農(nóng)村部總農(nóng)藝師、發(fā)展規(guī)劃司司長曾衍德在1月18日的新聞發(fā)布會上表示，“正在為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費配備1臺制氧機”。

不同地區(qū)配置氧療設(shè)施的情況不同。1月17日，浙江省某縣衛(wèi)生健康局副局長告訴記者，這次疫情之前，該縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一部分村衛(wèi)生室可以提供病人吸氧，“一些偏遠山村還不能”。吸氧對于院前急救和慢性病的治療都有作用。

他們幸運地在2022年8月剛辦好中醫(yī)院搬遷，新址面積較大，因此相對平穩(wěn)地“應收盡收”，只是醫(yī)療人員和設(shè)備的配備仍需快速擴張。他說，當?shù)爻鲈簶藴适茄趸厣?5%。

2022年12月底，公益組織“大愛清塵”對一些重慶、陜西、湖南等地的縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行調(diào)查，結(jié)果顯示，80% 緊缺制氧機，其中 17.5% 沒有制氧機。

組織康復活動，也需因地制宜?！按髳矍鍓m”副秘書長曹瑞珩對記者說，以塵肺病的醫(yī)療來看，由于一些塵肺病患者居住地距離縣醫(yī)院太遠，因此他們一般與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作，成立塵肺病康復中心；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，仍然距一些患者家有幾十公里。所以，也要以村為單位開展康復活動。

（文中倪蘭、呂宏、李冰、劉剛、張強、胡陽為化名，澎湃新聞記者劉浩南、何鍇、實習生賈芳對本文亦有貢獻。）