投保重疾險(xiǎn)近3年，患惡性腫瘤卻被拒賠并退保？近日，來(lái)自上海的消費(fèi)者李女士向澎湃質(zhì)量觀投訴平臺(tái)（http://tousu.thepaper.cn）反映，2020年她在支付寶上為丈夫投保了國(guó)華人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)華人壽”）的重疾險(xiǎn)，至今已繳費(fèi)3萬(wàn)余元。然而2021年丈夫因胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤住院治療后，申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，卻被國(guó)華人壽以“此前患腦血管疾病未及時(shí)告知”為由拒絕賠付并退保。

“我這邊有支付寶上產(chǎn)品‘健康告知’的截圖，里面沒(méi)有腦血管疾病的告知要求。但現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)合同里的‘健康告知’和支付寶上的要求不一致，說(shuō)消費(fèi)者沒(méi)有告知屬于欺騙消費(fèi)者?！崩钆空f(shuō)，國(guó)華人壽還以胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤不屬于重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)為由，拒絕承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

對(duì)此，國(guó)華人壽相關(guān)工作人員稱(chēng)，李女士丈夫確實(shí)在投保時(shí)出現(xiàn)了“腦血管疾病”未告知的情況，嚴(yán)重影響了公司的承保決定,因此解除保險(xiǎn)合同，退還保險(xiǎn)費(fèi)3萬(wàn)余元。“不存在網(wǎng)上投保時(shí)的‘健康告知’與保單不同的情況”。

目前雙方還在進(jìn)一步協(xié)商中。

消費(fèi)者投訴：

李女士介紹，2020年4月，她在支付寶上為丈夫購(gòu)買(mǎi)了國(guó)華人壽的“國(guó)民健康福終身重大疾病保險(xiǎn)”，保額30萬(wàn)元，保障終身，繳費(fèi)期20年，每月需繳費(fèi)898.2元。到2022年12月她已繳費(fèi)3萬(wàn)余元。

2021年5月，李女士的丈夫檢查身體時(shí)發(fā)現(xiàn)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，隨后住院進(jìn)行手術(shù)治療?！?021年6月第一次在網(wǎng)上申請(qǐng)理賠，當(dāng)時(shí)還沒(méi)住院、沒(méi)有相應(yīng)材料，就撤件了。后來(lái)因?yàn)槭中g(shù)治療、疫情、復(fù)診等，到了2022年12月才二次網(wǎng)上申請(qǐng)理賠”。

《理賠決定通知書(shū)》

等待數(shù)日后，李女士收到了國(guó)華人壽的《理賠決定通知書(shū)》。其中稱(chēng)：經(jīng)審核，被保險(xiǎn)人投保前存在腦血管疾病，而投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響了本公司的承保決定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條，作出解除上述保險(xiǎn)合同，不予承擔(dān)合同前給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，退還保險(xiǎn)費(fèi)30538.8元的決定。

“保險(xiǎn)公司說(shuō)我丈夫2017年6月有因頭暈、腦動(dòng)脈供血不足住院的情況，但當(dāng)時(shí)是頸椎骨質(zhì)增生引起的，怎么能算是腦血管疾病？而且我們?cè)诰W(wǎng)上投保的時(shí)候，網(wǎng)上的健康告知內(nèi)容里也沒(méi)有關(guān)于腦血管疾病的告知要求，僅要求告知部分腦疾病。所以我不存在未如實(shí)告知的情況?！崩钆空f(shuō)，事后才發(fā)現(xiàn)，投保時(shí)網(wǎng)上的健康告知內(nèi)容與保單中的健康告知內(nèi)容也不符，“網(wǎng)上的沒(méi)有腦血管疾病，但保單里有”。

李女士提供的2017年丈夫因頭暈入院治療的病歷顯示，顱腦CT平掃未見(jiàn)異常，影像診斷為“頸椎骨質(zhì)增生”，醫(yī)生出院主要診斷為“腦動(dòng)脈供血不足”。

李女士丈夫病歷

此外，根據(jù)李女士提供的支付寶上保單訂單的“健康告知”截圖，其中在腦疾病一項(xiàng)中列舉了：腦梗死、腦出血、腦血管瘤或畸形、癲癇、帕金森氏病、阿爾茲海默癥，并沒(méi)有“腦血管疾病”。而在實(shí)際保險(xiǎn)合同的“告知事項(xiàng)”中，卻出現(xiàn)了“腦血管疾病”。

支付寶上保單訂單的“健康告知”截圖

因此，她認(rèn)為投保時(shí)網(wǎng)上的健康告知與保險(xiǎn)合同上內(nèi)容不符，涉嫌欺騙消費(fèi)者。而且保險(xiǎn)公司在投保3年后單方面解除保險(xiǎn)合同，也存在違規(guī)行為。

澎湃新聞?dòng)浾吡私獾剑凑铡吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，但自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。

企業(yè)回應(yīng)：

3月13日，澎湃新聞致電國(guó)華人壽。工作人員回應(yīng)稱(chēng)，經(jīng)了解，確實(shí)是因?yàn)檎{(diào)查發(fā)現(xiàn)客戶(hù)投保前曾因腦動(dòng)脈供血不足等疾病入院治療，投保時(shí)未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響了公司的承保決定。“而且這次客戶(hù)的胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤也未達(dá)到條款約定的重疾給付標(biāo)準(zhǔn)，故公司作出了解除保險(xiǎn)合同、不予承擔(dān)解除合同前給付保險(xiǎn)金的責(zé)任、退還保險(xiǎn)費(fèi)的理賠決定”。

對(duì)于李女士提供的支付寶投保訂單頁(yè)面“健康告知”中沒(méi)有腦血管疾病的說(shuō)法。該工作人員稱(chēng)，李女士購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品由于產(chǎn)品迭代，目前已經(jīng)下架，李女士截圖的是迭代后的新產(chǎn)品，新產(chǎn)品的“健康告知”內(nèi)容與此前購(gòu)買(mǎi)的產(chǎn)品不同。

該工作人員提供了一份國(guó)華人壽于2019年8月公證的“投保銷(xiāo)售內(nèi)容”截圖，其中“健康告知”第2條第3款有明確關(guān)于“腦血管疾病”的告知要求，“這個(gè)公證的內(nèi)容上有編號(hào)，是和李女士購(gòu)買(mǎi)的相同。由此可以證明李女士在2020年投保時(shí)的‘健康告知’條款與保單一致”。

對(duì)此，李女士也提出了幾點(diǎn)質(zhì)疑，“他們說(shuō)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤沒(méi)達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)，拒付的依據(jù)是什么？根據(jù)醫(yī)院提供的診斷證明，這個(gè)病是惡性腫瘤，疾病編碼為C，這都不叫重疾？”

同時(shí)，李女士認(rèn)為，國(guó)華人壽2019年公證的內(nèi)容僅能代表當(dāng)時(shí)的情況，并不能證明她2020年投保時(shí)的“健康告知”與2019年的相同，且目前在支付寶中查看自己的投保訂單，訂單里就是這份沒(méi)有寫(xiě)明“腦血管疾病”的“健康告知”，“即使產(chǎn)品升級(jí)，難道已經(jīng)買(mǎi)了的條款后臺(tái)也能改變？”

對(duì)于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬不屬于重疾的問(wèn)題，國(guó)華人壽稱(chēng)，此前客戶(hù)沒(méi)有提交疾病診斷證明，目前正在繼續(xù)溝通中，同時(shí)也在向醫(yī)院核實(shí)情況，“但客戶(hù)違反健康告知、且存在多家保司重復(fù)投保的情況，最終還是要等理賠那邊的判斷，可能還需要一些時(shí)間”。

李女士稱(chēng)她確實(shí)投了多家公司的重疾險(xiǎn)，因?yàn)槟昙o(jì)大了希望多一些保障，但她認(rèn)為投保其他家的重疾險(xiǎn)，和國(guó)華人壽拒賠付沒(méi)有關(guān)系。

至于李女士提供的支付寶訂單中的“健康告知”，該工作人員解釋稱(chēng)：“可能是支付寶那邊的原因，直接把（已購(gòu)買(mǎi)的）產(chǎn)品條款都更新了，這一點(diǎn)需要再和渠道部門(mén)溝通”。

目前，雙方仍在進(jìn)一步協(xié)商中。