·醫(yī)用嗎啡是一種用于緩解中度至重度疼痛的基本藥物。世界衛(wèi)生組織的一份新報(bào)告顯示，2021年，超過80%的可用嗎啡流向了北美和歐洲等地區(qū)的高收入國家，高收入國家平均消費(fèi)的嗎啡是低收入國家的63倍。

·WHO提出5個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)，其中包括擴(kuò)大癌癥患者和艾滋病攜帶者以外的人，長期護(hù)理設(shè)施、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)。

近日，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的一份關(guān)于為醫(yī)療目的獲得嗎啡的新報(bào)告揭示，在提供疼痛緩解和姑息治療方面存在著巨大的國際不平等。這份題為《被遺留在痛苦之中：全球醫(yī)用嗎啡獲取差異的程度、原因以及促進(jìn)安全獲取的行動(dòng)》的報(bào)告提到，2021年，超過80%的可用嗎啡流向了北美和歐洲等地區(qū)的高收入國家，按每百萬人的每日劑量計(jì)算，高收入國家平均消費(fèi)的嗎啡是低收入國家的63倍。

這一數(shù)據(jù)與2018年《柳葉刀》姑息治療和疼痛緩解委員會(huì)的數(shù)據(jù)相呼應(yīng)：最富裕的10%的國家擁有90%的嗎啡等阿片類藥物。該委員會(huì)將無法獲得止痛藥物描述為“全球衛(wèi)生領(lǐng)域最令人發(fā)指、最隱蔽的不平等現(xiàn)象之一”。

這一數(shù)據(jù)也暗示著世界正面臨的兩個(gè)阿片類藥物使用相關(guān)危機(jī)：在一些國家，不恰當(dāng)?shù)氖褂煤瓦^度處方，以及芬太尼等非法、無管制的阿片類藥物廣泛存在，造成巨大的生命損失；而在另一些國家，嗎啡等阿片類藥物缺乏，數(shù)百萬人遭受不必要的疼痛折磨。

據(jù)WHO定義，阿片類藥物包括從罌粟籽中提取的化合物以及具有類似性質(zhì)的半合成和合成化合物，這些化合物可以與大腦中的阿片受體相互作用，阿片類藥物的種類包括海洛因、嗎啡、可待因、芬太尼、美沙酮、曲馬多和其它類似物質(zhì)。

在大部分人的印象中，嗎啡是一種毒品，但在醫(yī)院里，嗎啡是一種用于緩解中度至重度疼痛的基本藥物，用于緩解由重大創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟病發(fā)作和癌癥等原因引發(fā)的急性或慢性中度至重度疼痛。在患有晚期呼吸系統(tǒng)疾病和終末期疾病（如終末期癌癥、晚期慢阻肺）的成人和兒童中，嗎啡也可以用于治療難以根治的慢性中度或重度呼吸困難。

自1977年以來，嗎啡就被列入WHO的基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單，2007年又被列入WHO的兒童基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單。與此同時(shí)，阿片類藥物也是受到兩項(xiàng)聯(lián)合國公約和數(shù)百個(gè)國家法律法規(guī)管轄的受控物質(zhì)。有數(shù)據(jù)顯示，1999年至2020年，超過56萬的美國人死于過量服用阿片類藥物，2010年至2018年期間，美國死于阿片類藥物過量的人數(shù)增加了120%。然而對(duì)于中低收入國家那些瀕臨死亡的人來說，獲得姑息治療和疼痛緩解的機(jī)會(huì)卻很小。

中低收入國家獲得醫(yī)用嗎啡的機(jī)會(huì)較小

前述報(bào)告介紹了WHO一項(xiàng)涉及105個(gè)會(huì)員國、政府機(jī)構(gòu)、非政府組織和衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的調(diào)查，低收入國家50%的受訪者和中低收入國家18%的受訪者表示，至少80%有醫(yī)療需求的人沒有接受嗎啡或其他強(qiáng)效阿片類藥物的治療。

報(bào)告指出，這些有醫(yī)療需求的人可能不得不使用比嗎啡效果更弱的阿片類藥物，如曲馬多、可待因，它們無法提供足夠的疼痛緩解；還有一些人可能因此而求助于不正當(dāng)和非法的來源獲取強(qiáng)效阿片類藥物；更糟糕的是，一些患者可能不得不服用有害劑量、但更容易獲取的止痛藥，如非甾體抗炎藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，嗎啡的價(jià)格在不同收入的國家中存在顯著差異。每10毫克/毫升注射用嗎啡的價(jià)格通常低于2美元，速釋片的價(jià)格低于緩釋片，通常低于1美元/片。問題在于，一些低收入國家的嗎啡價(jià)格可能與高收入國家相當(dāng)或更高。東地中海地區(qū)和歐洲地區(qū)的受訪者表示，至少80%有醫(yī)療需求的人有能力支付嗎啡的費(fèi)用，因?yàn)樗麄儞碛泄脖ｋU(xiǎn)，小部分人擁有私人保險(xiǎn)，有些人甚至在沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下也能負(fù)擔(dān)費(fèi)用，但更多的低收入國家的患者報(bào)告了經(jīng)濟(jì)困難（有經(jīng)濟(jì)困難的人的比例：低收入國家31%，中低收入國家25%，中高收入國家11%，高收入國家10%）。

美國邁阿密大學(xué)倫納德米勒醫(yī)學(xué)院（University of Miami Miller School of Medicine）教授、《柳葉刀》姑息治療和疼痛緩解委員會(huì)的聯(lián)合主席Felicia Knaul認(rèn)為，嗎啡的供應(yīng)和價(jià)格不應(yīng)該由市場(chǎng)決定?！拔覀儾幌ＭM(fèi)不足或過度、生產(chǎn)不足或過剩，我們希望無法獲得止痛藥的國家能夠購買利潤率非常低的非專利嗎啡。我們需要區(qū)域或全球平臺(tái)來保證準(zhǔn)入。如果我們能夠匯總各國的需求，就可以降低價(jià)格并鼓勵(lì)穩(wěn)定的供應(yīng)?！?/p>

平衡嗎啡使用的行動(dòng)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，前述報(bào)告指出，與高收入國家相比，中低收入國家嗎啡獲取和使用的一個(gè)常見障礙是資金有限，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嗎啡和其他強(qiáng)效類阿片藥物供應(yīng)不穩(wěn)定；立法和監(jiān)管等限制性因素也是一個(gè)重要的障礙，各區(qū)域有超過三分之一的受訪者表示，旨在防止非法使用麻醉品的政策阻礙了嗎啡的供應(yīng)和流動(dòng)，導(dǎo)致衛(wèi)生保健專業(yè)人員難以開具處方和配藥。

為促進(jìn)嗎啡的公平和安全使用，WHO提出了5個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)，其中包括擴(kuò)大癌癥患者和艾滋病攜帶者以外的人，長期護(hù)理設(shè)施、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)；以及建立和實(shí)施一套基本服務(wù)和產(chǎn)品，制定可負(fù)擔(dān)的價(jià)格等。報(bào)告指出，這些行動(dòng)的成功將取決于國家、區(qū)域和全球各級(jí)所有利益攸關(guān)方的協(xié)作與合作。

提高對(duì)嗎啡和緩解疼痛重要性的認(rèn)識(shí)也至關(guān)重要。Knaul指出，沒有標(biāo)準(zhǔn)來衡量減輕痛苦對(duì)病人來說意味著什么。“如果我們沒有辦法衡量這些需求和偏好，我們就無法擁有一個(gè)響應(yīng)患者需求和偏好的系統(tǒng)。”她解釋道。問題的一部分是缺乏研究。為姑息治療和緩解疼痛的研究獲得資金十分困難，尤其是在低收入和中等收入國家?！拔覀儽仨殲榇_定證據(jù)基礎(chǔ)投資，重點(diǎn)關(guān)注那些無法獲得這種基本藥物的人的需求?！?Knaul說。

WHO表示，疼痛是全球主要的公共衛(wèi)生問題。疼痛會(huì)導(dǎo)致身體和心靈、社會(huì)和精神上的痛苦，疼痛控制不佳甚至可能致殘。據(jù)估計(jì)，在全球范圍內(nèi)，飽受疼痛之害的人們，一共要經(jīng)歷60億至210億天身體和心理上的痛苦，這些人需要疼痛緩解和姑息治療。全世界每年約有50%的死亡與嚴(yán)重的痛苦相關(guān)，其中有250萬兒童，98%生活在中低收入國家。

WHO藥物和衛(wèi)生產(chǎn)品部門助理總干事納卡塔尼（Yukiko Nakatani）說：“我們具備有效藥物能夠緩解疼痛，特別是在臨終關(guān)懷的背景下，人們卻處于痛苦之中，決策者應(yīng)該對(duì)此高度關(guān)注。我們必須立即倡導(dǎo)通過平衡的政策，在世界各地為有醫(yī)療需求的人安全及時(shí)地提供嗎啡?！?/p>

WHO技術(shù)官員、報(bào)告主要作者Kiusiang Tay-Teo相信可以取得有意義的進(jìn)展?！笆虑檎_的方向發(fā)展?！彼f，“越來越多的人認(rèn)識(shí)到緩解疼痛是一個(gè)非常重要的公共衛(wèi)生問題，我們需要做更多的工作來確保安全獲取，這樣就不會(huì)有人遭受不必要的痛苦，特別是在臨終關(guān)懷的背景下。”