·“通過對(duì)目前知之甚少的領(lǐng)域提供知識(shí)，我們希望有朝一日能夠幫助其他患者接受安全、有效的治療。無論結(jié)果如何，臨床試驗(yàn)的透明度都為跨團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)和關(guān)鍵知識(shí)的共享鋪平道路，從而推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新。”

2022年10月，一位名叫特里·霍根（Terry Horgan）的27歲杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（Duchenne Muscular Dystrophy，DMD）患者在接受腺相關(guān)病毒9型（AAV9）載體遞送的CRISPR基因編輯治療后不幸去世，確切死因在當(dāng)時(shí)并未披露，但引發(fā)了人們對(duì)CRISPR基因編輯療法前景的擔(dān)憂和質(zhì)疑。

當(dāng)?shù)貢r(shí)間2023年9月28日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）在線發(fā)表了一篇題為《杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者高劑量rAAV9基因治療后的死亡》的文章，這是一個(gè)關(guān)于特里尸檢報(bào)告的研究，詳細(xì)介紹了特里死亡的原因，提示他可能死于由嚴(yán)重先天免疫反應(yīng)引起的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

據(jù)悉，基因編輯是一種新興的比較精確的能對(duì)生物體基因組特定目標(biāo)基因進(jìn)行修飾的一種基因工程技術(shù)。CRISPR/Cas9是繼鋅指核酸內(nèi)切酶（ZFNs）、轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應(yīng)物核酸酶（TALEN）之后的第三代基因編輯技術(shù)。基因編輯是基因治療的手段之一。

量身定制的藥

DMD是一種X染色體連鎖隱性遺傳病，具有明顯的男性發(fā)病偏好，患者通常在3-5歲開始發(fā)病，到20-30歲可能因呼吸和心臟衰竭而死亡。DMD是一種罕見病，發(fā)病率在男性嬰兒中約為十萬分之10。其發(fā)病原因?yàn)镈MD基因缺陷導(dǎo)致肌細(xì)胞膜上的抗肌萎縮蛋白功能異常，肌細(xì)胞受損傷，出現(xiàn)進(jìn)行性壞死、萎縮等，臨床出現(xiàn)肌無力的癥狀與體征。

特里在5歲半時(shí)確診DMD，18歲時(shí)已喪失獨(dú)立行走能力?！癉MD一直是我生活的一部分。”2020年12月14日，在非營(yíng)利性組織“治愈罕見病”（Cure Rare Disease）官網(wǎng)的一篇文章中，特里這樣形容自己和DMD之間的關(guān)系。

特里在小鎮(zhèn)長(zhǎng)大，能做的有趣的事不多，和哥哥一起玩星球大戰(zhàn)算一件?！拔野l(fā)現(xiàn)我真的喜歡讓日常生活更輕松的科技和計(jì)算機(jī)?！彼f，8歲時(shí)，他就自己制造了第一臺(tái)計(jì)算機(jī)，幾年后又制造了另外幾臺(tái)。后來，特里進(jìn)入美國(guó)康奈爾大學(xué)（Cornell University）學(xué)習(xí)信息科學(xué)，并在畢業(yè)后留在康奈爾大學(xué)做行政助理，兼任“治愈罕見病”組織的IT人員。

Terry Horgan。圖片來源：Cure Rare Disease官網(wǎng)

從小，特里就輾轉(zhuǎn)于紐約、費(fèi)城和華盛頓等地的各大醫(yī)院，但醫(yī)生們大多束手無策。隨著年齡的增長(zhǎng)，他不再又機(jī)會(huì)參與臨床試驗(yàn)，以至于“有點(diǎn)放棄了希望”。“‘治愈罕見病’組織所做的工作讓我重新燃起了希望，很快，我會(huì)得到幫助。”特里說。

“治愈罕見病”組織的創(chuàng)始人正是特里的哥哥——理查德·霍根（Richard Horgan），2017年，還是哈佛商學(xué)院學(xué)生的他創(chuàng)立了這個(gè)組織，為他的弟弟開發(fā)針對(duì)性療法，并幫助和他弟弟一樣的罕見病患者。

“治愈罕見病”組織的團(tuán)隊(duì)包括美國(guó)耶魯大學(xué)（Yale University）、海德堡大學(xué)（Heidelberg University）、查爾斯河實(shí)驗(yàn)室（Charles River Laboratories International）等機(jī)構(gòu)的研究人員和醫(yī)生。2019年，他們?yōu)樘乩锪可泶蛟炝艘环N名為CRD-TMH-001的療法，這是一種新版的CRISPR技術(shù)，可以重新啟用特里細(xì)胞里的備份基因：用rAAV9遞送來自金黃色葡萄球菌的切割活性喪失的Cas9和轉(zhuǎn)錄激活蛋白VP64，以上調(diào)非肌肉全長(zhǎng)抗肌萎縮蛋白亞型（Dp427c）的表達(dá)。

2022年8月，“治愈罕見病”在其官網(wǎng)宣布，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了這項(xiàng)只有一名參與者的人體臨床試驗(yàn)。它被認(rèn)為標(biāo)志著多個(gè)醫(yī)學(xué)里程碑：有史以來第一個(gè)個(gè)性化CRISPR療法，基因編輯療法治療DMD的首次臨床試驗(yàn)，以及新版CRISPR的首次臨床試驗(yàn)。

理查德在新聞稿中說：“這只是‘治愈罕見病’組織努力開發(fā)更多治療罕見和超罕見疾病的療法的開始，我們期待利用這種方法繼續(xù)為現(xiàn)在需要有效治療的患者打破藥物開發(fā)過程中的障礙?！?/p>

Terry Horgan（左）和他的哥哥Richard Horgan（右）

因?qū)Ω邉┝縭AAV產(chǎn)生先天免疫反應(yīng)而死亡

2022年10月，特里接受了靜脈注射的CRD-TMH-001，劑量為1×10E14 vg/kg。當(dāng)時(shí)，特里全身肌肉嚴(yán)重?zé)o力，存在限制性肺功能缺陷以及輕度左心室收縮功能不全，在入院前間歇性使用無創(chuàng)面罩通氣。如果不進(jìn)行治療，特里的DMD肌肉癥狀會(huì)惡化，而且缺乏替代治療方法，他的神經(jīng)科主診醫(yī)師以及呼吸科、心臟科和重癥監(jiān)護(hù)科會(huì)診醫(yī)師都認(rèn)為特里適合接受基因治療。特里也被充分告知該治療潛在風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了知情同意書。

只是試驗(yàn)的進(jìn)展并不如預(yù)期那樣樂觀。注射治療后第2天，特里出現(xiàn)室性早搏，隨后血小板下降，心臟功能不全的標(biāo)志物——BNP（腦鈉肽）和proBNP（腦鈉肽前體）水平不斷升高。治療后第3-4天，特里出現(xiàn)無癥狀高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，對(duì)癥治療后情況緩解。

接受基因治療后第5天，特里的心臟功能開始惡化，醫(yī)生推測(cè)他患了心肌炎。第6天，特里出現(xiàn)急性呼吸窘迫，胸片顯示其患有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和左心室收縮功能不全（LVEF）。在此期間，醫(yī)生嘗試的緩解病情療法包括：增加糖皮質(zhì)激素劑量、依庫珠單抗、托珠單抗和阿那白滯素。在他心肺驟停時(shí)，醫(yī)生為他進(jìn)行體外膜氧合（ECMO呼吸機(jī)）。

第8天，特里死于多器官衰竭和嚴(yán)重缺氧缺血性神經(jīng)損傷。

尸檢結(jié)果顯示，特里有嚴(yán)重的彌漫性肺泡損傷，肝臟中的轉(zhuǎn)基因表達(dá)很少，并且沒有證據(jù)表明器官中存在AAV9抗體或效應(yīng)T細(xì)胞反應(yīng)。研究團(tuán)隊(duì)指出，這些發(fā)現(xiàn)表明，在晚期DMD患者中，高劑量rAAV會(huì)引起強(qiáng)烈先天性免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，特里發(fā)生了細(xì)胞因子介導(dǎo)的毛細(xì)血管滲漏綜合征，第5天表現(xiàn)為心包積液，第6天表現(xiàn)為ARDS，并導(dǎo)致原有的右心室心衰惡化。與其他一些參與rAAV試驗(yàn)的DMD患者不同，特里未發(fā)生血栓性微血管病變，也沒有對(duì)AAV衣殼或轉(zhuǎn)基因產(chǎn)物產(chǎn)生適應(yīng)性體液或細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。雖然血小板減少可能表明特里體內(nèi)發(fā)生補(bǔ)體激活，但肺部和心臟內(nèi)并無補(bǔ)體沉積，這提示補(bǔ)體介導(dǎo)的血栓性微血管病變并非死因。

與AAV基因療法相關(guān)的ARDS并不常見，其他接受相同劑量rAAV9載體治療的患者也未出現(xiàn)這一毒性反應(yīng)，這表明宿主因素和載體固有特征導(dǎo)致肺部載體基因組水平意外升高，導(dǎo)致特里的死亡。研究團(tuán)隊(duì)指出，特里的病毒載體基因組負(fù)荷較高，可能是因?yàn)樗氖菁∪饬枯^低，與使用相同標(biāo)示劑量研究中的患者相比，特里每個(gè)肌細(xì)胞核接受的載體劑量相對(duì)較高。

研究團(tuán)隊(duì)總結(jié)認(rèn)為，27歲的特里已經(jīng)是DMD晚期晚期，這可能限制了他的生理儲(chǔ)備，降低了他在與基因療法急性毒性反應(yīng)相關(guān)的心肺應(yīng)激下生存下來的能力。

2023年4月26日，理查德在一篇博客文章中說：“特里正處于疾病的末期，他的時(shí)間不多了，他深知自己死亡的現(xiàn)實(shí)可能性。這次試驗(yàn)是他結(jié)束自己一生抗?fàn)幍募膊〉奈ㄒ粰C(jī)會(huì)，雖然結(jié)果對(duì)于所有人來說都是毀滅性的，但是推動(dòng)罕見病科學(xué)發(fā)展的動(dòng)力在延續(xù)?！?/p>

據(jù)悉，2020年以來，F(xiàn)DA已公布6例基因治療死亡病例，但相關(guān)公司均未提供詳細(xì)報(bào)道。特里是迄今為止死因披露最詳細(xì)的一例。據(jù)“NEJM醫(yī)學(xué)前沿”公眾號(hào)，患者家屬發(fā)表聲明指出：“通過對(duì)目前知之甚少的領(lǐng)域提供知識(shí)，我們希望有朝一日能夠幫助其他患者接受安全、有效的治療。無論結(jié)果如何，臨床試驗(yàn)的透明度都為跨團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)和關(guān)鍵知識(shí)的共享鋪平道路，從而推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新。”

參考資料：

1. https://www.cureraredisease.org/blog-posts/terry-horgans-career-with-duchenne

2. https://www.cureraredisease.org/blog-posts/preliminary-findings-from-the-crd-tmh-001-clinical-trial

3. https://mp.weixin.qq.com/s/p2DLMqh8Z3T-5Wt9b0mfqQ