每年的11月12日是“世界肺炎日”，今年進(jìn)入秋冬季以來，肺炎支原體感染在全國(guó)引起廣泛關(guān)注。什么是支原體肺炎？感染后會(huì)遺留哪些肺部后遺癥？呼吸科醫(yī)生通常如何應(yīng)對(duì)支原體肺炎？

其實(shí)，肺炎支原體感染在不同季節(jié)均可發(fā)生，不同國(guó)家和不同地區(qū)，因其氣候、環(huán)境的不同，支原體感染的發(fā)病率會(huì)受到影響。中國(guó)地域遼闊，不同地區(qū)氣候和環(huán)境因素差異大，導(dǎo)致各地區(qū)支原體感染發(fā)病高峰季節(jié)并不一致。

據(jù)2019年及之前的相關(guān)流行病學(xué)研究，上海地區(qū)在平均氣溫相對(duì)較低的冬春季，肺炎支原體檢出率明顯低于夏秋季。近日，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急診日均較之前減少100余人次，或許上海地區(qū)此次肺炎支原體感染的流行高峰將有所下降。

小小“元兇”能引發(fā)肺部后遺癥

肺炎支原體是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體。多數(shù)肺炎支原體肺炎經(jīng)過規(guī)范治療后，病情都能控制，且愈后良好，一般很少留下后遺癥。

但在某些情況下，由于毒力、環(huán)境和小朋友自身免疫力等因素，小部分患肺炎支原體肺炎的孩子即使經(jīng)過正規(guī)治療，仍存在持續(xù)發(fā)熱或肺部影像學(xué)加重，甚至發(fā)展成重癥支原體肺炎的可能性。

重癥肺炎支原體肺炎多發(fā)生于病程一周左右，可有高熱不退、出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等一系列表現(xiàn)，并可伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥。其中，肺內(nèi)并發(fā)癥包括塑形性支氣管炎、胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞等，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難，發(fā)生塑形性支氣管炎的孩子還可能出現(xiàn)胸痛和咯血。如果沒有得到及時(shí)有效的治療，肺內(nèi)并發(fā)癥很有可能會(huì)導(dǎo)致肺部后遺癥。

肺部后遺癥是指肺炎支原體肺炎患兒在恢復(fù)期結(jié)束后，肺的結(jié)構(gòu)或功能長(zhǎng)期都未能恢復(fù)正常的情形，包括閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎等。這些癥狀與氣道炎癥、氣道壁異常破壞、修復(fù)及纖維化有關(guān)，且尚無特效治療，一旦發(fā)生就會(huì)對(duì)兒童肺發(fā)育和生活質(zhì)量造成不良影響。

哪些孩子更容易發(fā)生肺部后遺癥？

每個(gè)孩子發(fā)生肺部后遺癥的幾率是否一樣呢？答案是否定的。

有研究顯示，某些孩子，例如合并其它病原感染，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等，發(fā)生肺部后遺癥的概率更高。在發(fā)病過程中，醫(yī)生也可以通過一些“蛛絲馬跡”來判斷孩子發(fā)生閉塞性支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)：例如發(fā)熱超過10天、高水平的炎癥指標(biāo)都是支原體肺炎遺留肺部后遺癥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。其中，CRP（C反應(yīng)蛋白） 超過137mg/L 或存在≥2/3 肺的實(shí)變，有黏液栓形成以及黏膜壞死者，視為發(fā)生肺部后遺癥的高危人群。

如果真的屬于肺部后遺癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群該怎么辦？家長(zhǎng)們也不要著急，呼吸科醫(yī)生還有兩個(gè)“秘密武器”：糖皮質(zhì)激素和纖維支氣管鏡。

預(yù)防肺部后遺癥：早期使用糖皮質(zhì)激素

在病程早期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)預(yù)防肺部后遺癥的發(fā)生非常關(guān)鍵，這是因?yàn)闄C(jī)體免疫反應(yīng)在支原體肺炎肺部病變的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。肺炎支原體入侵人體后，導(dǎo)致肺組織細(xì)胞損傷破壞，損傷細(xì)胞可釋放大量炎癥因子，進(jìn)一步誘導(dǎo)相應(yīng)的免疫細(xì)胞、加重炎癥反應(yīng)。

因此，早期控制過度活躍的免疫反應(yīng)及炎癥因子風(fēng)暴引起的肺損傷對(duì)于降低支原體肺炎的肺部后遺癥至關(guān)重要。糖皮質(zhì)激素可減輕機(jī)體過度炎癥反應(yīng)，從而減輕肺損傷及全身炎癥反應(yīng)綜合征。對(duì)重癥支原體孩子，早期聯(lián)合使用激素治療，可以有效降低局部炎癥因子水平，減輕肺部炎癥、減少肺損傷，降低肺部后遺癥的發(fā)生幾率。

有些家長(zhǎng)可能會(huì)擔(dān)心激素的不良反應(yīng)，但其實(shí)糖皮質(zhì)激素本身是人體內(nèi)源性的一種激素，雖然存在一定的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)生的監(jiān)管下遵照科學(xué)的使用方法，其收益遠(yuǎn)大于存在的弊端。

臨床上糖皮質(zhì)激素常見的不良反應(yīng)分為兩類，即長(zhǎng)期大量用藥造成的不良反應(yīng)和停藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。家長(zhǎng)們常常擔(dān)心糖皮質(zhì)激素可能引起生長(zhǎng)障礙，影響孩子的最終身高。但事實(shí)上，兒童的生長(zhǎng)抑制往往是多種因素相互作用的結(jié)果，包括糖皮質(zhì)激素本身的作用、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及疾病狀態(tài)等，多見于需長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患兒。

重癥支原體肺炎常規(guī)激素治療為甲潑尼龍2mg/（kg·d），應(yīng)用24h后體溫即可明顯下降或者正常，一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，激素總療程一般不超過14d，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響微乎其微。

重要武器：纖維支氣管鏡

呼吸科醫(yī)生還有一個(gè)秘密武器，那就是纖維支氣管鏡，也叫“纖支鏡”。

纖維支氣管鏡檢查就是將一根細(xì)長(zhǎng)柔軟的支氣管鏡經(jīng)口或鼻放入病人的下呼吸道中，進(jìn)入氣管或支氣管以及更遠(yuǎn)端，通過顯示屏成像進(jìn)而清晰地觀察氣管和支氣管的病變，必要時(shí)還可以通過伸入的氣管鏡配套的相關(guān)器械，完成一些治療性的操作。

目前，纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的一種重要方法。一方面，醫(yī)生可以在鏡下直接觀察病變，看看病灶“長(zhǎng)什么樣”，或用生理鹽水沖洗，收集肺泡灌洗液送檢。這種方法可用于不明原因肺不張或胸腔積液以及反復(fù)發(fā)作的肺炎等疾病的診斷。

另一方面，可以在鏡下對(duì)病變進(jìn)行直接處理，如沖洗肺部痰栓，治療重癥肺炎。重癥支原體肺炎的孩子常因氣道炎性分泌物阻塞甚至較大的支氣管塑形而合并肺不張，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，也是纖維支氣管鏡的適應(yīng)癥。

對(duì)存在肺部后遺癥高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，除了常規(guī)內(nèi)科藥物治療外，建議早期經(jīng)支氣管鏡介入治療。

兒童支氣管管腔相對(duì)細(xì)小，支原體感染可導(dǎo)致支氣管粘膜腫脹、管腔狹窄、大量膿性分泌物阻塞，單靠藥物治療無法清除。因此，對(duì)于經(jīng)過抗生素、霧化、激素等治療后體溫及肺部影像學(xué)無明顯改善的患兒，適當(dāng)、及時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗術(shù)是改善支原體肺炎預(yù)后的重要措施，有利于縮短病程，減少后遺癥的發(fā)生。支氣管鏡能直達(dá)病變部位對(duì)痰液進(jìn)行沖洗，解除氣道堵塞。

此外，經(jīng)氣管鏡進(jìn)行局部用藥能更直接地作用于病變部位。例如對(duì)氣道黏膜充血腫脹者，可給予布地奈德減輕黏膜水腫及局部炎癥反應(yīng)；對(duì)氣道分泌物黏稠甚至堵塞的患兒，可給予乙酰半胱氨酸降低分泌物黏度使其易排出，對(duì)改善肺炎支原體肺炎的預(yù)后有積極作用。支氣管肺泡灌洗在全麻下通過電子支氣管鏡進(jìn)行，患兒容易耐受，并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)低，約 0～2.3％，且沒有明顯嚴(yán)重的副反應(yīng)。

各位家長(zhǎng)如果遇到重癥支原體肺炎也無需慌張，只要積極配合醫(yī)生的診療建議，在呼吸科醫(yī)生“兩大法寶”的幫助下，就能大大降低肺部后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，讓患兒早日康復(fù)。

（指導(dǎo)：張曉波 上海醫(yī)學(xué)會(huì)兒科專科分會(huì)委員、呼吸學(xué)組副組長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；王立波 上海醫(yī)師學(xué)會(huì)變態(tài)反應(yīng)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；王藝 上海醫(yī)學(xué)會(huì)兒科?？品謺?huì)主任委員、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院）