作者：上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院 朱小丹 副主任醫(yī)師

臨床上，我們對于女性不孕癥的檢查，主要以不孕癥病因分類為框架，按照由無創(chuàng)到有創(chuàng)，由簡單到復雜，由花費低到花費高的原則逐項排查，并充分考慮到患者夫婦的意愿、患者年齡、不孕年限以及病史采集和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的有意義的陽性事件。門診上常有病人問起不孕癥的檢查包括哪些項目？檢查的意義是什么？

所以今天，我就和大家來詳細聊聊這個話題。

不孕癥檢查涉及多個項目，包括病史采集、體格檢查、排卵功能檢查、盆腔因素篩查等。具體檢查項目需根據(jù)醫(yī)生判斷和患者情況確定。

一、病史采集和體格檢查

翔實的病史采集和體格檢查，有助于掌握不孕癥患者的基本病情，進而選擇適當?shù)尼槍π詸z查方法以明確診斷。

1、病史采集

內(nèi)容包括：婚姻史、月經(jīng)史、生育史、既往史、家族史，以及患者的診治經(jīng)過、曾經(jīng)做過的檢查項目和陽性指標，著重了解月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量和痛經(jīng)情況。

2、體格檢查

內(nèi)容包括：全身檢查和生殖?？茩z查兩部分。前者包括身高、體重和體態(tài)特征等，重點檢查第二性征的發(fā)育情況。婦科檢查可對患者的盆腔情況有一個初步的了解。

二、排卵功能檢查

月經(jīng)周期在21～35天的女性，一般提示有正常排卵，但鑒于月經(jīng)周期由月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期四個部分共同構成，因此僅憑周期長度來判斷排卵功能并不完全準確。必要時應選擇以下方法進行確診：

1、超聲監(jiān)測

（1）卵巢基礎狀態(tài)的測定：建議在月經(jīng)周期第3～5天檢查，監(jiān)測內(nèi)容包括：子宮的形態(tài)和大小、卵巢的體積、雙側(cè)卵巢內(nèi)2mm～10mm直徑的竇卵泡數(shù)（AFC）、盆腔情況的描述等。正常卵巢AFC一般≥9個；雙側(cè)卵巢中任一側(cè)小卵泡數(shù)≥12個，可視為PCO征象；雙側(cè)卵巢AFC＜5～7個可視為卵巢功能減退征象，需要復查確定。

（2）排卵監(jiān)測：

首次監(jiān)測時間一般根據(jù)月經(jīng)周期的規(guī)律確定，對于28～30天周期者可選擇從第12天開始：①如無優(yōu)勢卵泡則1周后再監(jiān)測。②如卵泡直徑達12mm，可3天后再監(jiān)測。③如卵泡直徑14mm，可2天后再監(jiān)測。④卵泡直徑達16mm，可次日再監(jiān)測。⑤卵泡直徑為18mm～23mm時可視為正常范圍的成熟卵泡。正常卵泡生長速度為1mm～2mm/d。⑥排卵后，原主導卵泡塌陷或消失，可能伴有少量盆腔積液。如內(nèi)源性LH峰值或外源性hCG注射48小時后仍無排卵，則需考慮未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）。

根據(jù)卵泡生長的規(guī)律，一般一個周期3～4次B超檢查即可以完成排卵監(jiān)測。如果超過2個周期無主導卵泡，或主導卵泡直徑＜18mm排卵，或成熟卵泡不破裂；AFC低于正常范圍等征象持續(xù)發(fā)生，則可考慮為排卵功能障礙，建議選擇其他針對性輔助檢查確診病因。

2、 血清孕酮水平測定

對于月經(jīng)規(guī)律的不孕女性，可以在黃體中期（28天月經(jīng)周期的第21天）檢測血清中孕酮的水平來確定排卵。如月經(jīng)周期不規(guī)則延長，則應根據(jù)月經(jīng)周期，選擇后半期做此檢查（例如35天周期的第28天），此后每周復查直至下次月經(jīng)來潮。如血清孕酮超過3.0ng/ ml則證明本周期有排卵。此外，該水平還可判定黃體功能，不過需注意即使在正常女性中，該值也存在一定波動。但如血值達10ng/ml以上，則有顯著臨床提示意義。

3、 尿LH測定

排卵前LH峰的出現(xiàn)對于排卵的確定具有重要診斷意義。尿LH測定有較多的商品化試紙，操作簡單，能有效測定排卵前LH激增，并與血LH的變化有很好的一致性，并能提示有效同房時間（排卵后3天）。不過其準確性和可操作性在不同品牌間存在一定差異，而且LH激增時限較短，不易捕捉。

4、其他檢查

（1）基礎體溫測量：通過口腔動態(tài)測量和記錄一個月經(jīng)周期的基礎體溫變化，雙相體溫提示排卵可能性大。對于年輕、試孕階段和月經(jīng)不調(diào)的不孕夫婦可作為自行的初步檢測。

（2）基礎內(nèi)分泌激素檢測：主要包括FSH、LH、E2、T、PRL和促甲狀腺激素（TSH），是用于排查具體病因的針對性輔助檢查。檢查時間一般選擇在月經(jīng)周期第2～3天，其中T、PRL、TSH則無具體時間限制?；AFSH、LH、E2可以反映女性的卵巢功能。FSH＞12U/L提示卵巢功能減退，≥40U/L提示卵巢功能衰竭；基礎E2水平一般不超過80pg/ml，水平升高也提示卵巢功能減退可能；如FSH、LH、E2三者均降低則需考慮低促性腺激素性性腺功能減退。T值超過正常值上界的2～2.5倍，則應注意排除卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等器質(zhì)性病變。PRL異常升高者（≥100μg/L）應建議進一步顱腦影像學檢查。

（3）子宮內(nèi)膜活檢病理：月經(jīng)前的內(nèi)膜組織學檢查呈分泌期改變提示當周期有排卵，增生期改變或分泌不良表現(xiàn)，提示可能無排卵或黃體功能不足。但該檢查有創(chuàng)，且操作和檢查方法相對復雜，因此不推薦將其作為評估排卵和黃體功能的常規(guī)檢查。

三、盆腔因素篩查

1、輸卵管檢查

輸卵管通暢性受損是不孕癥的主要病因，因此應作為重點排查項目。

（1）輸卵管通液術：經(jīng)濟實用，但是準確性差，不能判斷側(cè)別。而且存在輸卵管積水合并梗阻時，通液時亦無阻力，患者無不適的感覺，往往會判斷為通暢，造成誤診延誤治療，因此并不推薦。

（2）子宮輸卵管造影（HSG）：不但能直觀地了解輸卵管是否通暢以及阻塞的部位，還能觀察子宮腔的大小、形態(tài)、有無畸形及有無宮腔粘連或占位性病變，特別是對輸卵管梗阻部位的判斷及指導治療方案的選擇具有肯定意義，是目前診斷輸卵管通暢性最可靠的方法之一。另外，圖像清晰并可永久保存，便于治療前后對照。對有排卵障礙的年輕患者，建議先行3個周期促排卵治療，如仍不能妊娠再做HSG。

（3）腹腔鏡探查術：要完全排除盆腔因素需要腹腔鏡確診，因為通過腹腔鏡的檢查發(fā)現(xiàn)，在其他檢查未見異常的患者中約40%～60%存在輕度的盆腔或輸卵管粘連、輕度的子宮內(nèi)膜異位病灶等。腹腔鏡檢查有利于對患者進行病因診斷，并可以給予針對性處理。雖然不能確定這些輕型癥狀是否為不孕的唯一因素，但是經(jīng)過腹腔鏡手術去除病灶的患者，一年內(nèi)的自然妊娠率可達到50%～60%。

 2、子宮因素相關

（1）子宮輸卵管造影：HSG可以直接顯示宮腔形態(tài)和大小，對于先天性異常（如單角子宮、子宮縱隔、雙子宮）及獲得性損傷（如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等）具有診斷意義。

（2）超聲檢查：推薦使用經(jīng)陰道超聲，能較好地反映宮體形態(tài)、肌層回聲、宮腔及內(nèi)膜狀態(tài)等信息，可用于診斷子宮肌瘤和子宮腺肌病。

（3）宮腔鏡：可直接探查宮腔情況，并能輔以組織活檢和病理檢查，屬于確診檢查。不過，由于其花費較高且有創(chuàng)，不能作為初步檢查的一部分，一般僅用于HSG或超聲篩查異常者。

3、宮頸因素相關檢查

陰道鏡、宮腔鏡等檢查，主要排查宮頸瘢痕粘連或解剖結(jié)構異常等。

四、其他檢查

1、免疫指標檢查

包括抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等。

2、結(jié)核菌素試驗

尤其適用于原發(fā)性不孕癥、輸卵管梗阻的患者，可為診斷和治療提供依據(jù)。

3、染色體檢查

不作為常規(guī)檢查，但是對于多次不明原因的流產(chǎn)、閉經(jīng)或月經(jīng)異常，既往有出生缺陷生育史者，應檢查染色體，以排除染色體疾病。

4、其他影像學檢查（CT/MRI）

適用于病史、體格檢查或基本輔助檢查提示腫瘤、占位性病變等異常的患者，以明確診斷。

以上檢查僅作為參考，具體檢查項目還需由醫(yī)生根據(jù)患者的病癥病情展開。

最后，希望各位不孕的女性，在檢查備孕期間，要保持愉悅的心情，針對不孕的病因，做好對應治療，終會收獲好孕！