調(diào)查報告中的示意圖

5月16日，云南省市場監(jiān)管局網(wǎng)站發(fā)布了《云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故調(diào)查報告》。

2023年10月18日11時50分許，云南省紅河州彌勒市佛城商都一期發(fā)生一起較大電梯墜落事故，造成 4人死亡、16 人受傷，直接經(jīng)濟損失784.259萬元

事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起由于事故電梯維護保養(yǎng)單位未按規(guī)定進行實質(zhì)性維保、使用單位主體責(zé)任不落實、檢驗機構(gòu)未按規(guī)定進行檢驗而導(dǎo)致的較大特種設(shè)備責(zé)任事故。

軸承脫落引發(fā)的墜落

調(diào)查報告顯示，電梯由上海愛登堡電梯股份有限公司制造，出廠日期：2015年1月23日。

經(jīng)過查看事發(fā)過程監(jiān)控視頻還原事故發(fā)生經(jīng)過：2023年10月18日11:49:52電梯?？克膶?，轎廂內(nèi)有1名電梯司機；11:49:58，19名乘客陸續(xù)進入事故電梯，電梯司機按下一樓呼梯按鈕，轎廂門關(guān)閉。11:50:31，電梯向下運行，11:50:43、11:50:44 發(fā)生連續(xù)兩次抖動后，11:50:48 轎廂下墜至底坑。

根據(jù)報告，事故直接原因為：

事故電梯從上端站向下行駛過程中，對重反繩輪滾動軸承因疲勞剝落失效，出現(xiàn)卡死或卡緊現(xiàn)象，對重反繩輪把力矩傳遞到其軸上，使軸兩側(cè)止擋板各有一個螺栓剪切斷裂，導(dǎo)致止擋板軸向定位失效；6根懸掛鋼絲繩從對重反繩輪軸端（轎廂側(cè)）與對重上橫梁之間脫出并與對重分離，對重墜落底坑，轎廂失去對重牽引后墜落底坑。

轎廂距離一樓地坎約10m的高度附近以自由落體的方式加速墜落過程中，限速器下行機械動作失效，未能提拉安全鉗，導(dǎo)致安全鉗未動作，未能在轎廂下墜時制停轎廂，轎廂墜落底坑。

根據(jù)報告，事故間接原因為：

1.事故電梯維護保養(yǎng)單位沒有嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范要求對事故電梯進行實質(zhì)性維保。事故電梯維護保養(yǎng)單位管理體系不健全，事故電梯維保質(zhì)量管理缺失；對電梯維保管理人員、維保人員安全教育和技能培訓(xùn)不到位。維保人員在對事故電梯進行年度維保時弄虛作假，沒有到現(xiàn)場開展工作，未發(fā)現(xiàn)對重反繩輪軸承疲勞磨損的事故隱患；在對事故電梯進行半月、季度、半年、年度維保時，沒有對限速器進行潤滑、清潔，造成限速器明顯銹蝕和有大量灰塵，未發(fā)現(xiàn)限速器下行棘爪拉簧變形、上行超速保護裝置的觸發(fā)裝置未安裝等事故隱患，事故隱患得不到及時消除，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.事故電梯使用單位安全主體責(zé)任缺失，安全管理制度不完善，電梯安全責(zé)任制不健全，電梯安全管理人員缺乏必要的安全教育和技能培訓(xùn)，未履行對維保過程和結(jié)果進行監(jiān)督確認(rèn)的職責(zé)，放任維保人員弄虛作假行為，開展定期自行檢查不到位，導(dǎo)致事故隱患未及時發(fā)現(xiàn)和消除。

3.電梯檢驗機構(gòu)未嚴(yán)格按照有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范及其質(zhì)量管理體系文件要求對事故電梯開展定期檢驗。電梯檢驗機構(gòu)對云南項目部電梯檢驗質(zhì)量管控不到位，檢驗人員在實施事故電梯定期檢驗時，對電梯維保和使用單位落實相關(guān)責(zé)任、自主確定設(shè)備安全等工作質(zhì)量判定失實，對部分檢驗項目未開展實質(zhì)性檢驗，存在“使用資料”“限速器”“轎廂上行超速保護裝置試驗”檢驗項目結(jié)論失實等問題，出具的檢驗報告結(jié)論嚴(yán)重失實，未能發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

經(jīng)公安機關(guān)偵查和事故調(diào)查組調(diào)查，排除該事故系人為故意造成，也并非自然事故、技術(shù)事故。

報告提出處理建議：8人涉嫌犯罪移送司法，當(dāng)?shù)卣蛏霞壵鰴z查

報告顯示，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位；上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養(yǎng)單位；浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司是事故電梯最后一次定期檢驗的檢驗機構(gòu)。

根據(jù)規(guī)定，結(jié)合事故調(diào)查情況，報告認(rèn)為8人涉嫌犯罪，建議移送司法。如下：

1.趙永青，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心維保部維保經(jīng)理。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

2.王前軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司23維保隊隊長，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

3.成彪，上海愛登堡電梯貴州有限公司職工，被委派到上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工作，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

4.張艷梅，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司法定代表人、總經(jīng)理，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

5.胡耀清，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部經(jīng)理，安全部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

6.肖旋，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部主管，持有《特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

7.程耀星，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司云南項目部負(fù)責(zé)人，電梯檢驗人員，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

8.宋宏立，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司電梯檢驗人員，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證書》。建議依法吊銷其從業(yè)資格；涉嫌犯罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

報告對12名相關(guān)責(zé)任人員提出處理建議：

1.李綏，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司法定代表人。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰。

2.葉笑波，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司總經(jīng)理。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰。

3.毛文潔，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司營銷工程三中心總監(jiān)，兼任營銷工程三中心維保部部長，是公司特種設(shè)備生產(chǎn)質(zhì)量控制系統(tǒng)的現(xiàn)場施工質(zhì)量控制責(zé)任人。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規(guī)定進行處理，將處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。

4.黃子軍，上海愛登堡電梯安裝工程有限公司工程技術(shù)質(zhì)量部部長。建議上海愛登堡電梯安裝工程有限公司按規(guī)定進行處理，將處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。

5.陳志蛟，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部副經(jīng)理。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。

6.王沖，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。

7.朱冉，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。

8.邱富彬，彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司安全部工作人員。建議由彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司按照公司制度規(guī)定進行處理，處理情況報云南省市場監(jiān)督管理局。

9.夏平，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司總經(jīng)理，全權(quán)負(fù)責(zé)公司所有事務(wù)。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰。

10.劉濤，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人，授權(quán)簽字人，負(fù)責(zé)授權(quán)范圍內(nèi)的檢驗檢測報告、證書的批準(zhǔn)和簽發(fā)，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法吊銷其從業(yè)資格并處罰款。

11.謝宇，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司技術(shù)管理部副部長、負(fù)責(zé)人。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰。

12.王敬乾，浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司質(zhì)量管理部副部長、負(fù)責(zé)人，電梯檢驗責(zé)任師，檢驗報告審核人員，持有《特種設(shè)備檢驗檢測人員證》。建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法吊銷其從業(yè)資格并處罰款。

報告對相關(guān)責(zé)任單位提出處理建議：

1.上海愛登堡電梯安裝工程有限公司是事故電梯的維護保養(yǎng)單位，對事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒。依據(jù)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第十條第二款 、第五十二條第三款、第八十二條第（三）項和《中華人民共和國行政處罰法》第九條之規(guī)定，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法吊銷其電梯生產(chǎn)相應(yīng)資質(zhì)，并函請發(fā)證機關(guān)予以注銷。同時，自吊銷許可之日起3年內(nèi)，特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門不予受理該公司新的許可申請。

2.彌勒吉盛商業(yè)管理有限公司是事故電梯的使用單位，對事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒。

3.浙江城際特種設(shè)備檢測有限公司是事故電梯的定期檢驗機構(gòu)，對事故負(fù)主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第九十條，建議由紅河州市場監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰，列入嚴(yán)重違法失信名單管理實施聯(lián)合懲戒。

調(diào)查報告指出，鑒于云南省紅河州彌勒市“10·18”較大電梯墜落事故造成的嚴(yán)重后果和惡劣影響，建議彌勒市市場監(jiān)督管理局向彌勒市人民政府作出深刻檢查，紅河州市場監(jiān)督管理局、彌勒市人民政府向紅河州人民政府作出深刻檢查，紅河州人民政府向省人民政府作出深刻檢查。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府、有關(guān)部門公職人員履職方面的問題及相關(guān)材料，按照干管權(quán)限移交各級紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分等處理意見，由各級紀(jì)委監(jiān)委提出。