年初，國(guó)家醫(yī)保局就新發(fā)布的“長(zhǎng)期照護(hù)師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”答問(wèn)時(shí)談到，“長(zhǎng)期照護(hù)師是國(guó)家醫(yī)保局為穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，在人力資源和社會(huì)保障部支持下新設(shè)置的一個(gè)職業(yè)工種”。

對(duì)于我們這個(gè)快速老齡化的社會(huì)來(lái)說(shuō)，新規(guī)的出爐無(wú)疑是個(gè)好消息。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)面臨的一大難題是——高素質(zhì)專業(yè)一線照護(hù)人員的短缺。事實(shí)上，這不僅僅是中國(guó)的問(wèn)題，在全球范圍內(nèi)，專業(yè)照護(hù)人員的短缺已成為滿足日益增長(zhǎng)的存在生理或認(rèn)知障礙老年群體照護(hù)需求的最緊迫問(wèn)題之一。

“照護(hù)”與“護(hù)理”

不過(guò)，在解決這個(gè)問(wèn)題之前，首先應(yīng)該厘清“長(zhǎng)期照護(hù)”與“長(zhǎng)期護(hù)理”的區(qū)別。坦率地說(shuō)，就筆者目前所見，中文語(yǔ)境下的政策性文件、學(xué)術(shù)作品、新聞報(bào)道及相關(guān)討論，一直在混用這兩個(gè)概念。而這種混用有可能存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》，“護(hù)理”一詞指的是“配合醫(yī)生治療，觀察和了解病人的病情，并照料病人的起居飲食”。顯而易見，“護(hù)理”針對(duì)的是“病人”。在探討?zhàn)B老機(jī)制的語(yǔ)境下，如果以“長(zhǎng)期護(hù)理”來(lái)指代Long-Term Care（LTC），很可能將我國(guó)的養(yǎng)老事業(yè)引向一個(gè)不可取甚至是有害的方向——即將“老人”等同于“病人”，進(jìn)而導(dǎo)致照護(hù)過(guò)度醫(yī)療化。

如果不是“護(hù)理”，LTC到底是什么呢？

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，Long-Term Care指：

?一系列廣泛的個(gè)人、社會(huì)和醫(yī)療服務(wù)與支持，確保那些已經(jīng)患有或可能患有嚴(yán)重的身心功能障礙者能夠維持基本的功能能力水平，維持他們的基本權(quán)利和人格尊嚴(yán)。

? 由家庭成員、朋友或其他社區(qū)成員（也可稱為非正式照護(hù)者）或?qū)I(yè)照護(hù)人員（也可稱為正式照護(hù)者，如照護(hù)師）在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)提供的服務(wù)。

? 正式的長(zhǎng)期照護(hù)旨在預(yù)防、減少或緩解人體機(jī)能衰退，它可以在不同的場(chǎng)合被提供，包括居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和醫(yī)院照護(hù)等類型。

這一定義與世衛(wèi)組織對(duì)“健康老齡化”（Healthy Ageing）的目標(biāo)相一致，旨在“發(fā)展和維持老年人幸福生活所需要的各項(xiàng)功能，包括滿足基本需求的能力，學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)和做決定的能力，移動(dòng)的能力，建立和維護(hù)人際關(guān)系的能力，以及為社會(huì)做貢獻(xiàn)的能力等”。

不論Long-Term Care還是Healthy Ageing，都強(qiáng)調(diào)“幸福感”——通過(guò)適當(dāng)?shù)恼疹?，維持老年人的功能性能力，使他們作為社會(huì)的成員不失尊嚴(yán)地生活。

那什么是適當(dāng)?shù)恼疹櫮兀酷t(yī)療護(hù)理，例如生命體征監(jiān)測(cè)、藥物管理和康復(fù)服務(wù)等，當(dāng)然很重要，尤其對(duì)那些有著嚴(yán)重身心功能障礙的老人來(lái)說(shuō)。但僅僅醫(yī)療護(hù)理是不夠的，一個(gè)人如果整天關(guān)在病房里，那么他/她吃再好的藥打再貴的針，也與“幸?！睙o(wú)緣。真正撐起一個(gè)人的存在感的，永遠(yuǎn)是個(gè)人化及社會(huì)性的服務(wù)。換句話說(shuō)，Long-Term Care和Healthy Ageing都絕非簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)概念。

在養(yǎng)老政策體系較為成熟的國(guó)家和地區(qū)，Long-Term Care通常被稱為“社會(huì)照護(hù)”（Social Care）。筆者認(rèn)為，較之醫(yī)學(xué)上的護(hù)理概念，“照護(hù)”二字與上述關(guān)于應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的國(guó)際共識(shí)更為契合，也因此Long-Term Care翻譯為“長(zhǎng)期照護(hù)”更為準(zhǔn)確。

王奶奶的幸福生活

不妨舉例說(shuō)明：

75歲的王奶奶，因中風(fēng)導(dǎo)致身體右側(cè)癱瘓及語(yǔ)言系統(tǒng)障礙。隨后她接受醫(yī)療救治，并進(jìn)行了包括物理治療、言語(yǔ)治療在內(nèi)的后續(xù)醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)治療。這些臨床支持無(wú)疑十分重要，通過(guò)治療，王奶奶的身體技能逐步恢復(fù)，重拾起生活的基礎(chǔ)。

但更重要的是，怎樣在這基礎(chǔ)上重拾生活本身。

為了讓王奶奶盡快適應(yīng)中風(fēng)后的身體狀況，照護(hù)者將一系列個(gè)人化的照護(hù)策略整合到康復(fù)計(jì)劃之中。比如，王奶奶擅長(zhǎng)廚藝，中風(fēng)前每天都做飯。中風(fēng)后，家里的廚房進(jìn)行了改造，主要是降低灶臺(tái)，這樣王奶奶出院后，在老伴或照護(hù)師的協(xié)助下，照樣可以每天做飯。對(duì)于王奶奶這樣的康復(fù)老人來(lái)說(shuō)，能夠盡最大可能獨(dú)立完成衣食起居等日常活動(dòng)，不僅是“活著”的證明，還是“活下去”的動(dòng)力，是體驗(yàn)自我價(jià)值和個(gè)人尊嚴(yán)的根本。

這套由照護(hù)師、社工和康復(fù)專家共同打造的照護(hù)方案，不僅為王奶奶提供身體上的幫助，還提供情感上的支持。除了身體基礎(chǔ)護(hù)理和家政服務(wù)，照護(hù)師的日常工作還包括傾聽——耐心傾聽王奶奶的恐懼、沮喪與期望，逐漸建立起親人般的信任關(guān)系。此外，方案還安排了親友拜訪日程，讓王奶奶能夠參與到人際交往中來(lái)。照護(hù)師發(fā)現(xiàn)王奶奶喜歡編織，便在每周四陪她參加社區(qū)舉辦的編織和手工作坊活動(dòng)。在那里，王奶奶與有共同愛好的鄰居們一起編織，聊天，回憶往事；自我認(rèn)知和歸屬感大為提高。

王奶奶接受的全方位服務(wù)和支持，可以說(shuō)是長(zhǎng)期照護(hù)的一個(gè)理想范例。這里的“照護(hù)”以個(gè)體為中心，同時(shí)又是綜合全面的，將個(gè)人照料、社會(huì)照顧與醫(yī)療護(hù)理很好地融為一體。值得一提的是，自老人出院回家后，照護(hù)方案的關(guān)注點(diǎn)就更多地放在非醫(yī)療的方面，強(qiáng)調(diào)社區(qū)和家庭提供的個(gè)人照料和社會(huì)照顧，旨在長(zhǎng)遠(yuǎn)地提高老人的居家生活質(zhì)量。

這也是我主張把Long-Term Care譯作“長(zhǎng)期照護(hù)”的原因：照護(hù)涵蓋了個(gè)人照料、社會(huì)照顧以及醫(yī)療護(hù)理，并且“照”在“護(hù)”之前，突顯了個(gè)人照料和社會(huì)照顧的重要性。事實(shí)上，世衛(wèi)組織除了最初一次把LTC的“care”譯作“照顧”，此后所有的中文報(bào)告都寫作“照護(hù)”。

照護(hù)醫(yī)療化與社會(huì)性死亡

養(yǎng)老不等于治病，“照護(hù)”包括但不限于“護(hù)理”。如果把“care”簡(jiǎn)單理解成護(hù)理，并在此基礎(chǔ)上制訂養(yǎng)老政策，勢(shì)必帶來(lái)照護(hù)過(guò)度醫(yī)療化的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代社會(huì)存在這樣一種傾向，即將生老病死疾病化，然后通過(guò)治療解決之。

在2007年出版的《社會(huì)醫(yī)療化：論人類境況如何轉(zhuǎn)為可治之癥》一書中，美國(guó)社會(huì)學(xué)家彼得·康拉德（Peter Conrad）詳細(xì)記錄并分析了那些曾被視為生命常態(tài)的現(xiàn)象，如出生、矮小、肥胖、更年期、社交焦慮等等，是怎樣逐漸被歸類為醫(yī)學(xué)疾病的。而這些狀況一旦被理解為“癥狀”，又會(huì)潛移默化地改變?nèi)藗兊臍堈嫌^，進(jìn)而強(qiáng)調(diào)通過(guò)醫(yī)學(xué)治療和管理來(lái)解決問(wèn)題，回歸“正?！??？道掳堰@稱為“醫(yī)學(xué)模式”（medical model）的殘障觀。

與“醫(yī)學(xué)模式”形成對(duì)照的是，“社會(huì)模式”（social model）的殘障觀。后者認(rèn)為，雖然個(gè)體因身體、心理或智力上的差異而導(dǎo)致身體功能有所差別，但這些差異并不必然導(dǎo)致殘障——只要社會(huì)充分考慮并包容弱勢(shì)個(gè)體的需求，他們完全有可能作為社會(huì)的一員正常地生活。康拉德指出，很多時(shí)候，殘障人士之所以殘障，是由于他們所處社會(huì)上那種歧視性的資源分配和排斥性的態(tài)度。

這里不妨再次以王奶奶為例。由于中風(fēng)后右側(cè)癱瘓，王奶奶無(wú)法爬樓梯。怎么解決這個(gè)問(wèn)題呢？“醫(yī)學(xué)模式”主要關(guān)注身體能力的恢復(fù)，比如怎么才能讓王奶奶像中風(fēng)前那樣爬樓梯?！吧鐣?huì)模式”則更注重對(duì)王奶奶所處的物理和社會(huì)環(huán)境的調(diào)整，以便適應(yīng)她的要求，比如安裝寬門、無(wú)障礙坡道電梯，在必要時(shí)提供專業(yè)照護(hù)者協(xié)助輪椅使用，同時(shí)進(jìn)行公眾教育以減少對(duì)輪椅使用的偏見，等等。這樣一來(lái)，王奶奶即使無(wú)法擺脫輪椅，卻不會(huì)產(chǎn)生太多的殘障感，因?yàn)闃翘輰?duì)她來(lái)說(shuō)已經(jīng)不構(gòu)成什么功能障礙。

換言之，殘障不是絕對(duì)的，很多時(shí)候，它只是一個(gè)相對(duì)的概念。

照護(hù)的“醫(yī)療化”意味著，被照護(hù)者的身體被置于核心地位，導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理成為照護(hù)服務(wù)的主要內(nèi)容，而社會(huì)照護(hù)則居于次要甚至被忽略的位置。換句話說(shuō)，接受照護(hù)的老人被簡(jiǎn)化為一具身體，而非一個(gè)擁有廣泛的多樣化需求的完整個(gè)體——這些需求不僅限于身體層面，更包括社會(huì)、心理和精神等多方面的需求。

作為社會(huì)的一員，我們有著多重的社會(huì)身份。比如王奶奶，她不僅是中風(fēng)患者，同時(shí)還是一位妻子、母親、祖母、料理和編織愛好者。盡管中風(fēng)讓她無(wú)法用雙腿走路，但她仍然保持著相當(dāng)程度的獨(dú)立性，只要給予適當(dāng)?shù)闹С?，她依然能夠?yàn)樽约汉退鶒鄣娜伺腼兠朗场⒕幙椕隆Ｈ欢?，在一個(gè)過(guò)度醫(yī)療化的照護(hù)方案中，她將被自動(dòng)剝除“患者”以外的其他身份，在接受護(hù)理的同時(shí)，被隔離于正常的家庭和社區(qū)生活之外，感覺被拋棄，同時(shí)又拖累了家人，最終“社會(huì)性死亡”（Social Death）。

照護(hù)的醫(yī)療化必然導(dǎo)致個(gè)體社會(huì)性的喪失，而一個(gè)建立在“照護(hù)醫(yī)療化”理念之上的長(zhǎng)期護(hù)理系統(tǒng)必然出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的失衡——存在生理和/或認(rèn)知障礙的老人，不論程度如何，統(tǒng)統(tǒng)被（主要）視為一具需要治療和管理的不健全的“身體”，至于他/她是否感到沮喪和孤獨(dú)，則是次要的，可以被忽略的。在這種情況下，被照護(hù)者的身體或許得以挽救，但他們卻不再被視為完整的人類存在，實(shí)質(zhì)上被剝奪了原有的身份和社會(huì)角色。

從實(shí)踐層面來(lái)看，照護(hù)的醫(yī)療化還可能引發(fā)老人的真實(shí)需求與照護(hù)服務(wù)之間的嚴(yán)重錯(cuò)位。比如醫(yī)生可能會(huì)給一個(gè)因社交孤立而抑郁的老人開具處方藥物，而不會(huì)考慮導(dǎo)致這種狀況的社會(huì)根源。再比如另一位備受吞咽困難困擾的老人，醫(yī)生可能不會(huì)嘗試其他的康復(fù)方案，而迅速給老人進(jìn)行鼻飼。老人們的日常生活被身體康復(fù)、身體護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)和藥物計(jì)劃所裹挾，談不上幸福感，以致許多人都有“活夠了”的感慨。

中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)

2013年，青島市率先試點(diǎn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（Long-term Care Insurance），當(dāng)時(shí)使用的術(shù)語(yǔ)是“長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)”。到2020年，全國(guó)范圍內(nèi)共有49個(gè)城市實(shí)施了長(zhǎng)照保險(xiǎn)，其中一些城市使用“長(zhǎng)期照護(hù)”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，但大多數(shù)還是用“長(zhǎng)期護(hù)理”。

這些保險(xiǎn)所涵蓋的服務(wù)內(nèi)容高度類似，通常包括臨床護(hù)理和貼身護(hù)理，沒有包括家政服務(wù)，更沒有考慮社會(huì)照護(hù)。服務(wù)的重點(diǎn)放在身體護(hù)理上，與老人在醫(yī)院環(huán)境中接受的護(hù)理大同小異——所不同的只是，這些試點(diǎn)城市試圖將護(hù)理環(huán)境從醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)中“移植”到家里。換句話說(shuō)，接受護(hù)理的老人多少仍被視為患者，而不是有著多重社會(huì)身份、多維度需求的人類。

回到文章的開頭。盡管醫(yī)保局在答問(wèn)中混合使用了“長(zhǎng)期照護(hù)”和“長(zhǎng)期護(hù)理”兩個(gè)概念，但新發(fā)布的“國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”明確以“照護(hù)師”而非“護(hù)理師”稱呼這一職業(yè)。根據(jù)新規(guī)，中級(jí)和高級(jí)照護(hù)師必須具備向服務(wù)對(duì)象提供“心理照護(hù)”的技能。

“國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”的出爐當(dāng)然值得贊賞，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們必須全面且清晰地認(rèn)識(shí)到“照護(hù)”與“護(hù)理”之間的區(qū)別。未來(lái)二三十年，我國(guó)將面臨人口的急劇老齡化，構(gòu)建一套符合國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)體系勢(shì)在必行。但我們需要什么樣的長(zhǎng)期照護(hù)體系呢，僅僅是單純的量體溫?fù)Q藥清潔進(jìn)食嗎？護(hù)理總是以“康復(fù)”為名，但正如彼得·康拉德所說(shuō)，在很多情況下卻異化成了“一種新型的懲罰和社會(huì)控制”。

智利作家伊莎貝爾·阿連德（Isabel Allende）在離世不久前向女兒說(shuō)：“死亡并不存在，女兒。只有當(dāng)我們忘記他們時(shí)，人們才會(huì)真正逝去。”這個(gè)世界上有太多的老人還沒死去，卻早已被遺忘。我們需要一個(gè)完善的長(zhǎng)期照護(hù)體系，來(lái)避免這個(gè)長(zhǎng)壽時(shí)代滑向社死時(shí)代。

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羅寶珍，系昆山杜克大學(xué)全球健康教授、當(dāng)代中國(guó)研究中心聯(lián)合主任。