骨折、住私立、外出玩...這些情況“滬惠保”能賠嗎？

2024-05-31 00:03

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)

滬惠保答疑

哪些費(fèi)用“滬惠?！蹦苜r付？

什么情況下會影響理賠？

今天，我們繼續(xù)講解理賠要點(diǎn)

本期答疑聚焦——

“滬惠保”賠案最多的特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金

01、投保前已經(jīng)確診癌癥，投保后住院治療，這種情況，“滬惠?！笨梢岳碣r嗎？

可以申請理賠！

只要符合“滬惠保2023版”責(zé)任約定，就可以申請理賠。賠付比例區(qū)分既往癥和非既往癥。

真實(shí)案例

1、就醫(yī)情況

2022年11月，市民Y先生確診直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，進(jìn)行了直腸癌根治性手術(shù)后，2023年7月，Y先生前往上海某醫(yī)院入院進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移瘤治療，進(jìn)行了“釔90微球內(nèi)放射介入術(shù)”。釔90微球注射液單支價(jià)格高達(dá)35.8萬元，且需要自費(fèi)。

2、理賠情況

出院后，Y先生申請“滬惠?！必?zé)任一“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”理賠。

經(jīng)審核，此次住院治療，“滬惠?！必?zé)任范圍內(nèi)費(fèi)用共計(jì)37.8萬元，按照既往癥人群賠付比例為Y先生賠付：（37.8萬-年度免賠額1.6萬）*50%=18.1萬元

02、下樓梯不小心摔倒了，骨折開刀住院花了不少錢，可以理賠嗎？

不論是意外事故導(dǎo)致的受傷住院，還是居家燒傷、跌倒住院，或是因疾病產(chǎn)生的住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，只要符合“滬惠保2023版”責(zé)任約定，且經(jīng)過了上海醫(yī)保報(bào)銷，都可以申請責(zé)任一“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”理賠。

真實(shí)案例

孫先生因打籃球摔跤不慎骨折，去年7月在醫(yī)院手術(shù)治療。醫(yī)保報(bào)銷后，個人自費(fèi)3.59萬元，孫先生按照滬惠保責(zé)任一在隨申辦APP上申請了理賠，經(jīng)審核，獲得賠付1萬元。

03、父親生病住的是私立醫(yī)院，離家更近方便家人陪護(hù)，“滬惠?！笨梢詧?bào)銷嗎？

在“滬惠?！北Ｕ蠗l款約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍中，責(zé)任一“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”為二級及以上基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不分公立私立。

04、上個月去東北玩，不小心受傷住院了，這個費(fèi)用“滬惠?！眻?bào)嗎？

可以申請理賠！

如果是申請“滬惠保”責(zé)任一“特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”理賠，參保人員需在當(dāng)?shù)氐亩壖耙陨厢t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院普通部住院治療，若經(jīng)上海醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的可理賠；若未經(jīng)上海醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的，需經(jīng)上?；踞t(yī)保結(jié)算（零星結(jié)算）后方可申請理賠。