如何讓患者用得起百萬元級(jí)別的抗癌藥，國內(nèi)CAR-T企業(yè)還在摸索中前行。

5月31日，澎湃新聞?dòng)浾攉@悉，國內(nèi)已經(jīng)有4位患者在按療效價(jià)值支付的模式下接受了CAR-T治療，且均達(dá)到了完全緩解（CR），這些患者分別來自廣州市第一人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院以及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院。

今年1月11日，復(fù)星凱特宣布，對使用CAR-T療法治療的患者采取按療效付費(fèi)的模式。該模式參照《2014版Lugano評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（針對淋巴瘤療效評(píng)估的最新國際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)估完全緩解（CR）結(jié)果，患者購藥并回輸后3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估，如未能達(dá)到完全緩解（CR），患者可獲得最高60萬元返還。

這是中國首款按療效價(jià)值支付的生物創(chuàng)新藥，距離按療效價(jià)值付費(fèi)的官宣已經(jīng)過去4個(gè)多月，已經(jīng)有患者從中獲益。不過，面對百萬級(jí)別的價(jià)格，大眾還在期待價(jià)格更低的產(chǎn)品。

按療效價(jià)值付費(fèi)，如何影響患者選擇？

目前，國內(nèi)有5款產(chǎn)品獲批，包括復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH；2196.HK）旗下復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液、藥明巨諾（2126.HK）的瑞基奧侖賽注射液、馴鹿生物/信達(dá)生物（1801.HK）的伊基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液，以及科濟(jì)藥業(yè)（2171.HK）的澤沃基奧侖賽注射液。CAR-T細(xì)胞療法屬于定制化、個(gè)性化的細(xì)胞免疫療法，可以簡單理解為利用人體免疫細(xì)胞抗癌，有“抗癌神藥”之稱，被部分患者奉為“抗癌神藥”。

CAR-T療法的價(jià)格普遍在百萬元級(jí)別，最低的是合源生物的納基奧侖賽注射液，價(jià)格為99.9萬元，其他4款產(chǎn)品大都在百萬元以上。自國內(nèi)首款產(chǎn)品獲批以來，如何解決這類藥物的價(jià)格問題，就一直是擺在企業(yè)和醫(yī)患面前的難題，在當(dāng)前無法進(jìn)入醫(yī)保的情況下，各家藥企積極推進(jìn)自家產(chǎn)品進(jìn)入地方惠民?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)，復(fù)星凱特首先在CAR-T領(lǐng)域提出“按療效價(jià)值付費(fèi)”也受到業(yè)內(nèi)關(guān)注。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨髓移植中心副主任醫(yī)師張明明介紹，一位55歲的男性淋巴瘤患者在接受二線治療后，效果依然不是很理想?；颊咴谡愦笠辉汗撬枰浦仓行暮老山淌趫F(tuán)隊(duì)治療期間了解到，目前有處于早期階段的CAR-T臨床研究以及已經(jīng)商業(yè)化上市的CAR-T產(chǎn)品。最后在免費(fèi)的臨床試驗(yàn)和按療效付費(fèi)之間，選擇了后者。

張明明向澎湃新聞?dòng)浾弑硎?，患者在選擇時(shí)考慮了多種因素，比如商業(yè)化的CAR-T已經(jīng)有全世界范圍大樣本的數(shù)據(jù)，療效比較確切，而處于臨床研究階段的在研療法，由于處于早期研究階段，樣本量和數(shù)據(jù)相對沒有這么多。此外，費(fèi)用的問題也是患者糾結(jié)的地方，當(dāng)時(shí)按照療效付費(fèi)的模式剛推出，這種支付模式本身對患者和家庭選擇的幫助還是非常大的。

廣州市第一人民醫(yī)院收治的是一位69歲的女性患者，被診斷為惡性淋巴瘤，一線治療未結(jié)束就發(fā)生了進(jìn)展，經(jīng)過評(píng)估也選擇了CAR-T療法。廣州市第一人民醫(yī)院老年病科副主任兼血液腫瘤科主任朱志剛表示，由于CAR-T療法費(fèi)用比較昂貴，按療效付費(fèi)是這位患者選擇接受CAR-T治療非常大的動(dòng)因，一方面是有了這樣的保險(xiǎn)，給患者吃了一粒定心丸，如果達(dá)不到一定效果，可以給患者一定補(bǔ)償，另一方面對醫(yī)生做醫(yī)患溝通也更加方便。

朱志剛向澎湃新聞?dòng)浾弑硎?，現(xiàn)在中國接受CAR-T治療的患者總數(shù)占到了全世界的50%左右，很大程度上是因?yàn)橛信R床試驗(yàn)免費(fèi)的效應(yīng)存在，得益于前期免費(fèi)的臨床試驗(yàn)，醫(yī)生和企業(yè)都積累了更多的數(shù)據(jù)，這對患者來說提供了更多的信心和支持。對患者來說，面對這樣的高價(jià)產(chǎn)品，首先關(guān)注的是其療效，即在自己的疾病階段，采取這種療法的把握到底有多大。面對商業(yè)化的多款產(chǎn)品，如果患者的經(jīng)濟(jì)條件能夠達(dá)到一定的程度，通常會(huì)更加愿意選擇比較成熟的方案。

當(dāng)前，CAR-T療法在國內(nèi)獲批的適應(yīng)證集中在血液腫瘤領(lǐng)域，包括淋巴瘤、骨髓瘤和白血病。以淋巴瘤為例，患者還有多種治療方案，包括自體造血干細(xì)胞移植。朱志剛介紹，自體造血干細(xì)胞移植一般在國內(nèi)65歲以上做的就比較少了，由于老齡化的趨勢，出現(xiàn)了不少高齡患者，這些患者在這個(gè)年齡做自體造血干細(xì)胞移植也受到限制，CAR-T治療就可以成為另一個(gè)治療希望。此外，CAR-T療法還可以作為“橋接治療”，即當(dāng)患者腫瘤負(fù)荷很高時(shí)，直接做自體造血干細(xì)胞移植效果可能沒那么好，如果先做CAR-T治療，就可以為患者做自體造血干細(xì)胞移植贏得時(shí)機(jī)。

作為個(gè)性化、定制化的產(chǎn)品，對接受CAR-T治療的患者進(jìn)行全程管理至關(guān)重要，按療效付費(fèi)的模式下，是否會(huì)影響臨床醫(yī)生的管理流程？廣州市第一人民醫(yī)院老年病科血液腫瘤科主任醫(yī)師鐘偉杰表示，CAR-T療法有一整套完備的流程，支付方式不會(huì)對其中的流程產(chǎn)生太多的影響，更多的是給了患者多一個(gè)保障。

低價(jià)CAR-T距離中國患者還有多遠(yuǎn)？

據(jù)弗若斯特沙利文數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)2021年至2025年，中國CAR-T療法市場規(guī)模（以成本價(jià)計(jì)）將由2億元升至80億元，復(fù)合年增長率為151%，預(yù)計(jì)市場規(guī)模于2030年達(dá)到289億元。在這100億賽道，更多企業(yè)在布局。澎湃新聞?dòng)浾咴诿绹R床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫Clinicaltrials查詢到，截至5月31日，中國CAR-T細(xì)胞療法臨床研究數(shù)量達(dá)到800個(gè)，正在招募的有338個(gè)研究。

隨著越來越多的產(chǎn)品獲批，CAR-T的價(jià)格有望在競爭中進(jìn)一步下降。國外已經(jīng)看到CAR-T領(lǐng)域的價(jià)格“鲇魚”。3月21日，《自然》期刊的文章提到，印度生物技術(shù)公司ImmunoACT研發(fā)出一款CAR-T細(xì)胞療法NexCAR19，單次治療費(fèi)用在3萬至4萬美元，約合20萬至30萬元。此后，巴西衛(wèi)生部下屬基金會(huì)Fiocruz也宣布，與當(dāng)?shù)亟M織合作開發(fā)一種本土生產(chǎn)的CAR-T產(chǎn)品，單次治療費(fèi)用35000美元，約合25萬元人民幣。按照上述數(shù)據(jù)計(jì)算，這些CAR-T療法相比目前國內(nèi)的百萬元價(jià)格下降了七八成。

此前有CAR-T行業(yè)人士向澎湃新聞?dòng)浾弑硎?，CAR-T的制備流程復(fù)雜，其價(jià)格受到成本的限制，成本包括人力、設(shè)備、產(chǎn)能利用率、專利等多因素的影響。激烈的競爭可能會(huì)降低這類產(chǎn)品的價(jià)格，但真正對價(jià)格會(huì)有大影響的還是技術(shù)的發(fā)展，比如說國產(chǎn)設(shè)備的替代率逐步提高，進(jìn)而降低成本。有了成本的下降，才會(huì)有價(jià)格下降的空間，否則企業(yè)做一例患者虧一例，最終不可能長久。

張明明向澎湃新聞?dòng)浾弑硎荆壳皝砜?，CAR-T療法的高價(jià)具有個(gè)性化的特點(diǎn)，也就是說，這個(gè)產(chǎn)品的制備只為一個(gè)患者來做，不像其他常規(guī)藥物可以流水線批量化生產(chǎn)，規(guī)模化可以帶來價(jià)格的下降。從醫(yī)生角度來說，非常歡迎低價(jià)同時(shí)又有良好臨床療效或是與當(dāng)前CAR-T等效的產(chǎn)品出現(xiàn)，如此可以給患者帶來更多的福利。低價(jià)也是未來CAR-T療法的一大趨勢，一個(gè)發(fā)展方向可能是通用型的CAR-T產(chǎn)品，也就是一個(gè)健康的供者提供細(xì)胞進(jìn)行改造，改造后的產(chǎn)品適用于絕大多數(shù)患者，這樣就更接近于傳統(tǒng)的藥物。