什么是國家基本醫(yī)保藥品目錄？

報銷類別中的甲類和乙類是什么意思？

哪些藥品不被納入國家基本醫(yī)保藥品目錄?

如何查詢醫(yī)保目錄內(nèi)藥品信息?

一起來了解吧

什么是國家基本醫(yī)保藥品目錄?

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥管理，國家制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄。參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保藥品目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定予以支付。

國家醫(yī)保局自2018年組建以來，建立完善了醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)保藥品目錄原則上每年調(diào)整一次，將符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件的藥品納入醫(yī)保藥品目錄。

報銷類別中的甲類和乙類是什么意思?

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的西藥和中成藥分為甲、乙兩類。

“甲類藥品”是指臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費(fèi)用較低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，之后按規(guī)定比例報銷。

“乙類藥品”是指可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費(fèi)用略高的藥品。參保人使用這類藥品時，需要個人自付一定比例，剩下的部分納入報銷范圍，再按規(guī)定比例報銷。

哪些藥品不被納入國家醫(yī)保藥品目錄?

(一)主要起滋補(bǔ)作用的藥品；

(二)含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；

(三)保健藥品；

(四)預(yù)防性疫苗和避孕藥品；

(五)主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

(六)因被納入診療項目等原因，無法單獨收費(fèi)的藥品；

(七)酒制劑、茶制劑，各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除外)，口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規(guī)定情形的除外)等；

(八)其他不符合基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的藥品。

如何查詢醫(yī)保目錄內(nèi)藥品信息？

“隨申辦市民云”APP提供醫(yī)保范圍內(nèi)藥品查詢服務(wù)。

操作步驟：登錄“隨申辦市民云”APP→首頁搜索框中輸入關(guān)鍵字“醫(yī)保藥品”→點擊“醫(yī)保范圍藥品查詢”進(jìn)入服務(wù)頁面→選擇或輸入藥品信息后，點擊“查詢”按鈕，即可確認(rèn)藥品是否屬于醫(yī)保范圍

登錄“隨申辦市民云”APP，提供醫(yī)保范圍內(nèi)藥品查詢服務(wù)

就醫(yī)時，自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用，是否可以報銷？

醫(yī)保政策明確為自費(fèi)的，則屬于“滬惠?！崩碣r責(zé)任！

2023年的“滬惠?！北Ｕ掀诩磳嬌蠄A滿的句號。2024版“滬惠?！毕迺r投保中！您是否已經(jīng)為自己和家人準(zhǔn)備好了新的健康守護(hù)傘？

“滬惠?！崩碣r案例解析——

市民張女士連續(xù)多年投保“滬惠?！鼻冶Ｕ掀陂g均未發(fā)生賠付。在2023版“滬惠?！北紊蘸螅_診癌癥并入院進(jìn)行治療。

產(chǎn)生費(fèi)用如下：

首次住院醫(yī)療費(fèi)用為28.2萬元，其中醫(yī)保范圍內(nèi)16.2萬元(含經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后的自負(fù)費(fèi)用、分類自負(fù)費(fèi)用，不在“滬惠保”保障范圍內(nèi))，醫(yī)保范圍外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用中符合“滬惠?！北Ｕ戏秶乃幤焚M(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、檢查檢驗費(fèi)和治療費(fèi)合計11.8萬元。

出院后，醫(yī)生建議張女士使用“滬惠?！眹鴥?nèi)特定高額藥品目錄內(nèi)的特藥(在上海市二級及以上醫(yī)院門診或上海市具備銷售藥品資質(zhì)的藥店購買)進(jìn)行治療，費(fèi)用約30萬元/年。

張女士通過“隨申辦市民云”APP提交“滬惠?！崩碣r申請，經(jīng)保險公司審核后符合理賠規(guī)定(因張女士連續(xù)三年投保首次發(fā)生賠付，享有免賠額優(yōu)待，免賠額1萬元)，按合同約定獲得相應(yīng)理賠金：

√ 住院自費(fèi)費(fèi)用：(11.8萬元- 1萬元免賠額)*70%=7.56萬元

√ 國內(nèi)特藥費(fèi)用：(30萬元 - 0元免賠額)*70%=21萬元

√ 張女士預(yù)計在保單年度內(nèi)共獲得理賠金：7.56萬元+21萬元=28.56萬

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