·“形成共識的第一步是做篩查，把這個(gè)病診斷出來，如果漏掉就談不上治療。所以我們到基層醫(yī)院去宣教。基層醫(yī)院接診的老年人、慢性病人多，可能很多醫(yī)生認(rèn)為老人走不動(dòng)路就是營養(yǎng)不良，其實(shí)首先應(yīng)該評估有沒有蛋白質(zhì)能量消耗或肌少癥。”

2024年7月4日，丁巍、盧建新、謝丹庶在上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉行贈(zèng)書活動(dòng)，并就慢性腎臟病管理相關(guān)知識作分享和交流。受訪者供圖

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting，PEW）是慢性腎臟病常見并發(fā)癥，可顯著增加感染、心血管疾病等并發(fā)癥。一直以來，它都是一種“被忽視的疾病”。針對慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的臨床研究較少、起步較晚，腎臟科醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，大量患者未得到規(guī)范診治。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡稱“上海九院”）腎臟內(nèi)科副主任醫(yī)師丁巍在十余年的科研和臨床中一直關(guān)注該疾病，組織專家團(tuán)隊(duì)編寫了《慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗基礎(chǔ)與臨床》一書，為臨床工作者對慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗患者進(jìn)行管理提供建議。上海九院腎臟內(nèi)科副主任醫(yī)師盧建新、謝丹庶醫(yī)師為該書副主編。

2024年7月4日，丁巍、盧建新、謝丹庶在上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉行贈(zèng)書活動(dòng)，并就慢性腎臟病管理相關(guān)知識作分享和交流。盧建新提到，中國慢性腎臟病的患病率為8.2%-10.8%，它的特點(diǎn)是患病率高、患者知情率低，如果不及早發(fā)現(xiàn)，容易隱匿地進(jìn)展，導(dǎo)致預(yù)后較差。在早期篩查方面，社區(qū)醫(yī)院能夠發(fā)揮很大的作用。

顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任楊建玲在致辭中表示，加強(qiáng)腎臟病的研究、教育與科普，提高公眾對腎臟健康的認(rèn)識，是每一位醫(yī)療工作者不可推卸的責(zé)任。顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任許成燕在交流中提到，社區(qū)醫(yī)院在做慢性腎臟病肌少癥的篩查時(shí)步驟繁瑣，且明確診斷能力有限。

據(jù)了解，慢性腎臟病肌少癥和慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗是兩種不同的疾病，但兩種疾病進(jìn)展的核心機(jī)制都是骨骼肌消耗。

活動(dòng)后，丁巍、盧建新、謝丹庶、許成燕接受了澎湃科技的采訪，分享了三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在慢性腎臟病蛋白質(zhì)消耗和慢性腎臟病肌少癥篩查、診斷方面的經(jīng)驗(yàn)。

【對話】

澎湃科技：你在臨床上見到的慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗患者是什么樣的？臨床上對慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的認(rèn)識有變化嗎？

丁?。ㄉ虾＞旁耗I內(nèi)科副主任醫(yī)師）：臨床上慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的患者比例很高。我之前在我們中心做過研究，在我們的血透患者中，慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的患病率是56%。常規(guī)透析的患者需要評估透析充分性，每個(gè)月要看驗(yàn)血指標(biāo)，這些患者的各項(xiàng)指標(biāo)都是正常的，但還是感覺沒力氣，日漸消瘦。他們的主訴是乏力，老百姓說話比較直白，經(jīng)常說“透析做不動(dòng)，走路走不動(dòng)”。這樣的患者不在少數(shù)。

另外以前的觀念認(rèn)為，蛋白質(zhì)能量消耗就是營養(yǎng)不足，現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)：它不僅僅是蛋白和熱量攝入不足的問題，微炎癥狀態(tài)和骨骼肌消耗也是其重要的因素。

臨床上對慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的重視還不夠，因?yàn)樗幌褙氀燃膊∧菢?，有靶向藥物治療，它目前的治療方式主要是讓患者補(bǔ)充營養(yǎng)、抑制炎癥、糾正酸中毒及運(yùn)動(dòng)康復(fù)。雖然觀念上大家都有一定認(rèn)知，但具體的落實(shí)仍然不夠。臨床醫(yī)生可能比較關(guān)注血生化結(jié)果，沒有去深究為什么各項(xiàng)血生化指標(biāo)正常，患者還是出現(xiàn)乏力等癥狀。實(shí)際上患者可能已經(jīng)患有蛋白質(zhì)能量消耗或肌少癥，要及時(shí)診斷和治療?，F(xiàn)在這一塊是容易被忽略的。

形成共識的第一步是做篩查，把這個(gè)病診斷出來，如果漏掉就談不上治療。所以我們到基層醫(yī)院去宣教。基層醫(yī)院接診的老年人、慢性病人多，可能很多醫(yī)生認(rèn)為老人走不動(dòng)路就是營養(yǎng)不良，其實(shí)首先應(yīng)該評估有沒有蛋白質(zhì)能量消耗或肌少癥。

澎湃科技：剛才許醫(yī)生提到，社區(qū)醫(yī)院做肌少癥篩查也有難處。

丁巍：做篩查比較復(fù)雜，需要設(shè)備、時(shí)間、1-2個(gè)醫(yī)生。三級醫(yī)院門診半天平均有40個(gè)病人掛號，由于時(shí)間和場地的限制，做完整篩查和確診比較困難，而且篩查完之后病人就回家了，之后患者的慢性管理和隨訪比較困難。但社區(qū)醫(yī)院只要對診斷標(biāo)準(zhǔn)有很好的理解，就完全有條件做到完整的診斷、篩查和隨訪閉環(huán)管理。

澎湃科技：在對慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的認(rèn)識上，國內(nèi)外有不同嗎？

丁巍：病是同一個(gè)病，國內(nèi)外醫(yī)生都知道。不同的是國外很重視運(yùn)動(dòng)康復(fù)，國內(nèi)很多人不認(rèn)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一種治療，認(rèn)為用藥才叫治療。三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院都有康復(fù)師，有相應(yīng)的器材，康復(fù)醫(yī)生和臨床醫(yī)生可以一起制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。我覺得未來這是慢病管理的一個(gè)趨勢。另一方面，國外認(rèn)為慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗疾病進(jìn)展中，骨骼肌消耗扮演重要作用，國內(nèi)的觀念在慢慢轉(zhuǎn)變，但有些基層醫(yī)生對這個(gè)概念還不是很熟悉。

澎湃科技：現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這部分患者主要是三級醫(yī)院還是基層醫(yī)院？

盧建新（上海九院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師）：三級醫(yī)院對慢性腎臟病蛋白質(zhì)能量消耗的認(rèn)識可能更多，但是我們的病人都是病情比較嚴(yán)重的病人，發(fā)現(xiàn)得比較晚，所以我們希望社區(qū)能夠更早地發(fā)現(xiàn)，更早地干預(yù)。

澎湃科技：你們是從什么時(shí)候開始重視這兩種病的？

謝丹庶（上海九院腎內(nèi)科醫(yī)生）：這四五年。以前肌少癥的概念在老年人、腫瘤患者里比較被關(guān)注，慢性腎臟病中目前沒有非常統(tǒng)一的概念。肌少癥的定義在2016年才納入ICD-10（國際疾病分類）的診斷，所以很多醫(yī)生的認(rèn)識都有不足。我們現(xiàn)在越來越重視透析患者的主觀感受，發(fā)現(xiàn)它除了直接影響患者的死亡或者心血管事件，也與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。

澎湃科技：社區(qū)醫(yī)院需要什么設(shè)備，康復(fù)團(tuán)隊(duì)要建設(shè)到什么程度？

謝丹庶：傳統(tǒng)的診斷方法非常繁瑣，需要生物電阻抗或者雙能X線，還有體適能檢查。根據(jù)我們團(tuán)隊(duì)最新發(fā)表的研究成果，可以簡化肌少癥的診斷，就是把以前復(fù)雜的診斷流程，改為僅僅使用一個(gè)握力器，再加上簡單人口學(xué)指標(biāo)，就能做出診斷，比較適合社區(qū)使用。社區(qū)醫(yī)院有康復(fù)醫(yī)生和器材，缺的是腎臟病?？漆t(yī)生，我們?nèi)揍t(yī)院正好就可以彌補(bǔ)這個(gè)缺陷，定期來社區(qū)醫(yī)院參與康復(fù)團(tuán)隊(duì)工作。

丁?。何覀儼延^念傳遞給社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)自己做一些工作，我們跟他們互動(dòng)，我覺得這是一個(gè)比較好的慢性腎臟病管理模式，少了誰都不行。

澎湃科技：你們社區(qū)的康復(fù)中心建設(shè)情況如何？當(dāng)時(shí)是怎么想到要做肌少癥的篩查的？

許成燕（顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任）：2022年9月，顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建“上海市示范社區(qū)康復(fù)中心”，覆蓋閔行區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，硬件設(shè)施設(shè)備齊全，但是軟實(shí)力還不夠。

我們每年都會(huì)有免費(fèi)的65歲以上老年人體檢，有連續(xù)性的體檢數(shù)據(jù)，如尿常規(guī)、腎功能及腎臟超聲等檢查檢驗(yàn)，從數(shù)據(jù)中，我們發(fā)現(xiàn)1700余人尿蛋白陽性以及700余人腎功能異常人群，所以這些老人的肌肉含量如何也是我們感興趣的靶點(diǎn)，所以2年前，我們在體檢系統(tǒng)里設(shè)置了握力檢測，便于以后跟蹤肌力情況，以期后續(xù)能在腎臟病并發(fā)癥方面有更多的數(shù)據(jù)支撐。