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無錫虹橋醫(yī)院被曝篡改CT、核磁影像記錄、過度醫(yī)療等套取醫(yī)保事件引發(fā)公眾對醫(yī)療機構騙保問題的關注。

澎湃新聞注意到，近期已有多地對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}進行通報，多家醫(yī)院因存在無指征住院、涉嫌偽造檢查、檢驗報告單等違法違規(guī)行為，以此騙取醫(yī)?；鸨涣P，還有醫(yī)療機構存在超標準收費、過度檢查、重復收費、串換收費、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問題。

其中，一些醫(yī)院通過車接車送、免費就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保；有衛(wèi)生院將26張彩超圖片重復使用608次，致使部分患者彩超報告所用圖像、報告內(nèi)容完全一致；有醫(yī)院涉嫌使用模板書寫醫(yī)學文書，不同患者診斷病史、治療方案，病歷內(nèi)容高度雷同，疑似通過模板編寫病歷。

26張彩超圖片重復使用608次

“國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。”

據(jù)國家醫(yī)保局微信公眾號9月19日、9月20日發(fā)文稱，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局會同四川省醫(yī)保部門、重慶市醫(yī)保部門，在當?shù)亻_展專項飛行檢查。

被曝光的重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院  南方都市報 圖

國家醫(yī)保局微信公眾號公布了十余起違法違規(guī)案例。其中，重慶合川區(qū)康寧醫(yī)院明碼標價拉人住院，每拉1人住院付介紹費300元。該院涉嫌誘導患者住院騙保，該院是精神病?？漆t(yī)院，醫(yī)院定期給員工下達住院指標，由醫(yī)院社工部聯(lián)絡附近街鎮(zhèn)居民住院，工作人員按聯(lián)絡住院的人數(shù)領取績效獎勵。該院社工部、護理部、醫(yī)保信息科員工均靠介紹他人住院獲得獎勵；該院涉嫌虛假住院騙保以及涉嫌虛構診療服務騙保。

該案例中，該院常年大量收取精神病患者經(jīng)顱磁刺激治療費用，2022年以來收費達9.5萬人次，但檢查發(fā)現(xiàn)，2024年7月，僅個別病人進出經(jīng)顱磁刺激治療室，84%已收費患者從未踏足治療室接受治療。該院宣稱，運用腦電生物反饋治療儀開展生物反饋治療，但2022年以來僅有3人次治療記錄，而該項目收費數(shù)量居然高達9.6萬人次等。

被曝光的四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院  南方都市報 圖

前述文章還披露，四川自貢市富順西區(qū)醫(yī)院部分住院患者在包括該院在內(nèi)的多家醫(yī)療機構高頻次輪番住院。如患者張某源，2023年住院16次187天，其中在該院住61天，趙化鎮(zhèn)衛(wèi)生院住56天，鴿王護理院住70天，常在1家醫(yī)院剛出院2-3天，就去另1家醫(yī)院再次住院。該院涉嫌誘導參保人無指征住院騙保，該院對趙化、古佛、永年、板橋4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院供養(yǎng)老人提供車接車送、免費吃喝等住院服務等。此外，還涉嫌虛構診療服務騙保、過度診療、無效診療等。

如患者王某明，根據(jù)病史、體格檢查應診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，主治大夫也確認患者實際罹患支氣管炎，但在無任何臨床診斷依據(jù)的情況下，該院以慢性阻塞性肺病將患者收治入院，開具全套影像檢查和生化檢查。2022-2023年，該院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占內(nèi)科住院患者的比重達21%，普遍存在過度診療行為。

前述文章提到，四川達州市渠縣慶康醫(yī)院2022年以來，該院125人住院超過10次，多數(shù)未經(jīng)門診即收治住院，該院2年來住院患者達6800余人次，但門診患者僅20人次。2年間有522天住院人數(shù)超過核定床位數(shù)30張，其中170天住院人數(shù)超過70人，最高日住院人數(shù)達108人。

慶康醫(yī)院涉嫌誘導參保人無指征住院騙保。該院駕駛員張華均前往附近村鎮(zhèn)拉攏居民住院，醫(yī)院根據(jù)接來住院的人數(shù)按月發(fā)放績效獎勵。醫(yī)院給住院患者減免自付費用，誘導參保人員無指征入院，如大量患者入院體溫正常、血常規(guī)檢查結果正常，無任何急性感染證據(jù)，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各種類型急性感染入院治療。

慶康醫(yī)院還涉嫌偽造醫(yī)學文書、虛構檢查檢驗服務騙保。如無檢驗試劑，但都出具了對應檢驗報告，實際是工作人員手工錄入打印結果。又如僅采購C反應蛋白檢測試劑1盒，只開展過5人次的檢驗操作，但收取了5700余人次檢驗費用。三是無資質人員涉嫌偽造醫(yī)學文書騙保。如無資質人員羅霄偽造醫(yī)生方*緒簽名出具B超檢查報告，無資質人員江海偽造醫(yī)生陳*琴簽名出具糞便常規(guī)、尿液分析報告。

前述被通報醫(yī)院還包括四川自貢市名揚醫(yī)院、四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、四川達州市渠縣三板鎮(zhèn)衛(wèi)生院、四川達州市渠縣萬壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院、達州市萬源健安醫(yī)院。其中提到，四川達州市渠縣萬壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院將26張彩超圖片重復使用608次，致使部分患者彩超報告所用圖像、報告內(nèi)容完全一致；四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院康復科在醫(yī)生未上班的休息日期間，仍然記錄開展了電針、藥棒穴位按摩、中藥塌漬、中頻脈沖電治療等項目，涉嫌虛構診療服務。

前述案例中，還有多家醫(yī)院涉嫌掛床住院騙保。其中，四川自貢市名揚醫(yī)院編制床位70張，開放床位130張，兩年間大量患者超出床位數(shù)住院，僅超出130張床位住院的即達1233人次。實地檢查發(fā)現(xiàn)，檢查當日登記住院的患者中，在院者不足三分之一，且多數(shù)病人入院即簽署離院告知書

四川自貢市牛佛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院檢查當日現(xiàn)場查房發(fā)現(xiàn)，登記為住院狀態(tài)的78名患者，實際在院的僅3人，多數(shù)患者未住院接受治療。

不同患者病史診斷、治療方案高度雷同

除了國家醫(yī)保局通報醫(yī)療機構違規(guī)使用醫(yī)保基金問題，近日多地醫(yī)保局也公開了相關案例。

9月20日，微信公眾號“廣東醫(yī)?！蓖▓蠖嗥疬`規(guī)使用醫(yī)?；鸢浮Ｆ渲?，深圳仁康醫(yī)院存在重復收費、串換診療項目等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?84086元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金184086元；3.罰款人民幣184086元；4.約談醫(yī)院負責人。

此外，梅州市蕉嶺縣醫(yī)保局根據(jù)專項檢查線索，調查發(fā)現(xiàn)蕉嶺民康醫(yī)院存在對部分病人無指征開展“錐體外系副作用量表”“耳穴壓豆”項目以及在病人無適應證情況下使用“腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）、奧美拉唑鈉”等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?87917.3元。

9月21日，微信公眾號“和田醫(yī)保”通報提到，經(jīng)大數(shù)據(jù)分析顯示，部分醫(yī)療機構住院率顯著高于其他地區(qū)，極其反常。

其中，和田地區(qū)于田希望醫(yī)院存在無資質人員涉嫌偽造醫(yī)學文書騙保。該院無資質人員涉嫌偽造影像醫(yī)師簽名出具X射線攝影、超聲、心電圖、動態(tài)心電圖報告；該院檢驗科無檢驗資質，在從事檢驗工作并出具檢驗報告；涉嫌使用模板書寫醫(yī)學文書。不同患者病史診斷、治療方案，病歷內(nèi)容高度雷同，疑似通過模板編寫病歷。三是無指征住院進行相關治療、虛構診斷。四是存在超標準收費、過度檢查、超醫(yī)保限定支付等違規(guī)問題。五是醫(yī)院管理混亂。進銷存管理混亂、套餐檢查、造成醫(yī)療保障基金損失。目前該院已暫停醫(yī)保服務，醫(yī)保部門將依法依規(guī)處理，追回違法違規(guī)資金。

前述通報還提到，經(jīng)對和田地區(qū)和田市神農(nóng)德藝中醫(yī)醫(yī)院2024年住院數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療費用數(shù)據(jù)異常增長的情況。通過隨即對該院進行現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該院存在涉嫌串換收費、無指征化驗、超標準收費、分解收費、理療項目未建立理療登記臺賬等問題（具體數(shù)據(jù)正在核實中），存在對醫(yī)?；鹪斐芍卮髶p失的風險，涉嫌騙保的嫌疑。目前已對該院終止醫(yī)保結算服務。

微信公眾號“新疆醫(yī)療保障”9月25日通報稱，現(xiàn)對12起違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型案例予以通報。

其中，吐魯番市人民醫(yī)院存在超標準收費、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y算、過度診療、重復收費、串換收費等問題，責令限期整改、追回違規(guī)醫(yī)保費用827895. 71元、行政罰款1159053.99元，并約談相關負責人。此外，高昌區(qū)余澤英同泰門診部等十余家診所或公司存在超標準收費、將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y算、過度診療等問題。