上海的張女士在女兒滿月后為其購買了一款重疾險，保額為50萬元，年保費為4632元。今年2月，3歲的孩子因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時。張女士申請理賠時，保險公司卻表示：孩子的心肌炎不符合“嚴重心肌炎理賠條款”，而無法理賠。

按保險公司提供的合同條款：心肌炎要同時滿足“心功能衰竭程度達到紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能Ⅳ級，或左室射血分數(shù)低于30%；持續(xù)不間斷180天以上”等三個條件，才構成“嚴重心肌炎”，而孩子因暴發(fā)性心肌炎而猝死，反而不算“嚴重心肌炎”。之后本案在律師介入、反復交涉之后，保險公司最終才同意賠付。

被保險人明明死于心肌炎，保險公司卻搬出保險合同認為“致死的心肌炎不是心肌炎”。“白馬非馬”問題在保險業(yè)內存在已久，也飽受輿論詬病。

有業(yè)內人士直言，保險公司設置嚴苛條款實質是保險精算模型控制下的風險規(guī)避方式。以少兒險為例，身故僅退保費的設計，將公司成本壓縮至極限。雖然保險賠付標準≠醫(yī)學標準，但保險公司不能濫用自己提供格式保險合同的便利設置霸王條款。對此，保險業(yè)監(jiān)管部門是有明確態(tài)度的。

中國銀保監(jiān)會于2018年公布了《健康保險管理辦法》，第22條規(guī)定：保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫(yī)學標準的要求作為給付保險金的條件。第23條進一步規(guī)定：“被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金?！?/p>

但是，在相當多的案件中，保險公司都會以“診斷標準與保險合同約定不符”為理由拒絕理賠。而法院對于保險公司的“加碼惜賠”明確說不。

比如，2024年2月，趙某被臨床診斷為“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”，但是保險公司卻以其血氧飽和平均值沒有達到保險條款里的規(guī)定為由，予以拒賠。最后，人民法院認為：若保險公司在通行的診療標準之外，另行設定限制條件，使得一部分被確診的疾病被排除在賠付范圍之外，那么該條款內容就與投保人的合理預期相悖，且保險公司沒有盡到合理提示、說明義務，最后法院判保險公司應該理賠。

還值得關注的是，作為保險行業(yè)的重要規(guī)范——《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，是由中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的。中保協(xié)顯然是保險業(yè)的利益相關方；中醫(yī)協(xié)是利益中立方；而投保人、被保險人卻被排除在了制定標準之外?？梢哉f，目前這個行業(yè)標準并沒有充分考慮到消費者的利益。事實上，《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》使得重大疾病保險變成了一個苛刻的“白名單”保險，只有按著規(guī)范上的標準生病才可能順利理賠，有的保險公司可能在合同當中進一步“收緊”“加碼”。

讓金融消費者質疑的地方在于：保險公司在銷售保險合同時和理賠時，完全是兩副面孔、適用兩套標準——推銷保險時大包大攬，嚴重疾病都能覆蓋，從此安枕無憂；到了理賠的時候，卻拿出了極其苛刻的，甚至明顯嚴苛于醫(yī)療診斷標準的保險條款，“這也不能賠，那也不能賠”。

類似“導致猝死的心肌炎不是‘嚴重心肌炎’”不能理賠，這種保險條款明顯嚴苛于通行醫(yī)療標準，也違背消費者投保的目的，誰來規(guī)范？2024年9月，國務院發(fā)布《關于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質量發(fā)展的若干意見》，強化保險消費者權益保護。我們期待的是：整個保險行業(yè)能夠得到凈化，違背常識、剝奪被保險人重要權益的條款，能夠得到及時糾正。