新華網(wǎng)北京3月31日電 近期，一則關于兒童罹患暴發(fā)性心肌炎理賠的案例在網(wǎng)絡上受到關注，引發(fā)了大眾對重疾險理賠問題的高度關注，將少兒重疾險推到了輿論的聚光燈下。

有人認為，少兒因病不幸身故，保險公司在理賠時卻將致命的疾病排除在重大疾病范疇之外，僅按照身故責任賠付保險金，不合常理，違反了合同約定。也有人認為，保險公司的做法雖有法可依，但過于機械，缺少溫度，重大疾病定義、保險條款以及未成年人身故賠付標準，都應當順應社會發(fā)展變化逐步完善。還有觀點認為，保險公司迫于特殊情況，改“退還保費”為“全額賠付”的做法不合理，不能讓“通融賠付”成為行業(yè)標準，這樣的做法損害了其他投保人的正當權益，也不利于保險產品公平定價。

少兒重疾險為什么會引發(fā)如此熱議？

重疾險是為了“好好活著”

人們投保重疾險，是為了應對“萬一”的風險，但對重疾險的保險條款往往只有籠統(tǒng)而模糊的印象。

事關“萬一”風險，投保人有必要全面了解重疾險的內涵，甚至可以在投保前要求代理人或律師逐條解釋具體條款及含義。就如在購買一個關乎切身利益的貴重物品時，消費者一定會千挑萬選和認真研讀說明書。

首先，從重疾險的起源及本質說起。重疾險起源來自一位南非心臟外科醫(yī)生救治患者時發(fā)現(xiàn)的社會痛點：醫(yī)學手段只能挽救生理生命，而患者家庭的“經(jīng)濟生命”需要專門的保障工具。

重疾險與傳統(tǒng)壽險產品最大的區(qū)別是什么呢？它改變了僅覆蓋“死亡風險”的傳統(tǒng)模式，將保障前置到生存階段，核心功能是讓患者在確診重大疾病時獲得一筆現(xiàn)金賠付，用于維持治療和生活。

通俗而言，它把保障提前到投保人生存階段。正如一位保險行業(yè)資深人士所言：“我們需要重疾險不是因為會死，而是因為想好好活著?！边@一理念將保險從“事后補償”升級為“生存支持系統(tǒng)”，推動社會形成“治療-康復-回歸”的完整健康管理鏈條。

重大疾病的標準從何而來？

在理賠過程中，投保人與保險公司的糾紛往往產生于對合同條款尤其是對重疾險定義理解上。重疾險通常是“確診即賠付”，因此，需要對重大疾病有明確的行業(yè)規(guī)范和合同約定。

中再壽險產融創(chuàng)新事業(yè)部總經(jīng)理兼業(yè)務拓展部總經(jīng)理張楚介紹，在我國，重大疾病保險的疾病定義是通過多維度協(xié)作、科學論證及動態(tài)調整機制形成的標準化體系，其確定過程結合了醫(yī)學規(guī)律和保險精算邏輯，是醫(yī)學與保險跨行業(yè)協(xié)作機制的產物。目前行業(yè)所采用的是2020年修訂版《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），主導成員包括臨床醫(yī)學專家、精算師及法律專家等，歷時兩年多完成。

從重疾險“生存保險”功能定位出發(fā)，對于疾病篩選和分級確定，核心原則是高發(fā)和高損性，即優(yōu)先覆蓋發(fā)病率高、治療費用巨大的疾病。與此同時，在不可逆性判定上，通過醫(yī)學觀察期（如腦中風后遺癥的180天）確認疾病嚴重程度。以此為基礎，確保重疾險價格在消費者可承受范圍內。

中國職業(yè)安全健康管理協(xié)會勞動者健康管理專委會秘書長王思揚表示，《規(guī)范》涵蓋了超過95%的重大疾病狀況。重疾險覆蓋范圍廣、標準科學，對勞動者罹患重大疾病的治療起到了積極救治、延長生命、提升生存質量的積極作用。

雖然行業(yè)標準重疾定義覆蓋了大部分滿足上述條件的疾病，但消費者還是會希望獲得更豐富的重大疾病保障。因應市場需求，很多保險公司在行業(yè)標準定義基礎上進一步擴展病種。在選擇擴展病種和定義時，保險公司同樣遵循相同的醫(yī)學和精算原理，依托專家和再保險公司的國內外經(jīng)驗數(shù)據(jù)。產品定價也與病種的選擇和定義直接相關。重大疾病覆蓋范圍更廣或者包含輕癥賠付責任的產品，保費相應更高。

少兒和成人重疾險的賠付為何不同？

雖然如前所述，重疾險主要是保障投保人生存，但很多重疾險包含身故理賠責任。瑞士再保險公司曾做過一個調研，中國消費者更青睞帶身故理賠責任的重疾險。被調研者認為，大病的概率雖然不高，但“萬一”因此身故，這筆身故保障能給家人一些經(jīng)濟補償。

目前在售的大多數(shù)重疾險把重疾責任和身故責任融合在一起，兩個賠付責任究竟在什么情況下賠付？怎么賠付？這是投保人高度關注的話題。

保險公司通行理賠做法是：“先到先賠”原則。投保人一旦罹患重疾，即賠付重疾保險金，合同就此終止；如果投保人未罹患重大疾病而先身故，就賠付身故保險金，保單亦自此終止。對于成年人而言，重疾責任和身故責任共用一個相同的保額，即無論被保險人罹患重大疾病或不幸身故，都將獲得同樣的賠付金額。

但對于未成年人而言，重疾責任和身故責任保額通常不同，為何有此差異？《保險法》第三十三條明確規(guī)定，父母為未成年子女投保含死亡責任的保險時，死亡保險金總和不得超過國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的限額。2015年，保險監(jiān)管機構進一步出臺規(guī)定：10周歲以下未成年人死亡保險金限額為20萬元；10歲-18歲上限為50萬元。

安杰世澤律師事務所詹昊律師對此解釋稱，此規(guī)定是為了平衡風險保障與道德風險防范。為防范道德風險，必須設置未成年人死亡保險金限額，核心目的是防范“殺子騙?！钡葮O端事件傷害未成年人權益。

中央財經(jīng)大學李曉林教授分析稱，重疾身故保險金的保障目的是為了防范家庭中的“支柱”成員因病或意外不幸身故后，家庭仍可負擔必要的家庭開銷。少兒重疾險的主要目的是讓孩子獲得更好的醫(yī)療保障，同時為了使更多家庭負擔得起，這類產品往往是按照不設死亡保額來定價的。

鑒于此，目前一般少兒重疾險產品在被保險人未成年階段，身故利益多設計為“返還已繳保費”，相應的產品定價按照不設死亡保險金額進行定價。與此同時，少兒重疾險往往會為少兒群體發(fā)生率更高的白血病、腦部腫瘤、再生障礙性貧血等提供額外保障，并設置更高的保險金額。

保險“要在規(guī)則與溫度之間取得平衡”

盡管有法可依，于理有據(jù)，但壽險產品以人的生命為承保標的，于情亦要斟酌。重疾險作為一個特殊產品，遵循科學和精算原則之下，更應兼顧倫理道德，技術發(fā)展和個性需求。

2024年，我國人身險公司賠付支出約1.15萬億元，從賠付結構來看，重疾險為險企賠付大頭。其中，少兒重疾由于性價比高，又契合當下父母的保障關注點，受到客戶歡迎。

李曉林認為，隨著少兒重疾愈來愈受市場重視，保險行業(yè)要不斷提高產品開發(fā)和運營管理服務能力，切實提升對未成年人的健康保障水平。

“一方面，少兒重疾在法律法規(guī)上有其特殊性，具有‘生存保險’的特點，另一方面，未成年人罹患重疾是牽動整個家庭的重大變故。保險行業(yè)要從產品設計、推廣、銷售、理賠、服務等各個層面，給予針對性、持續(xù)性的優(yōu)化。”

李曉林建議：“一是在銷售層面要增加透明度。需要給客戶清晰的闡釋，給出產品組合建議，將選擇權交給客戶，確保‘保其最應?！?；二是在標準層面要確保與時俱進。行業(yè)要持續(xù)提升與現(xiàn)代醫(yī)學的銜接，尋求標準的科學化、通俗化；三是理賠層面要有溫度。無論是申請、審核、賠付等環(huán)節(jié)，既要依法合規(guī)，也要重視‘以人為本’?！?/p>

李曉林強調，保險的本質是資金共濟、風險共擔，最終實現(xiàn)“人人為我，我為人人”。因此，保險產品需嚴格遵循風險分散和精算原則，以確保可持續(xù)性和公平性，少兒重疾也不例外，“要在規(guī)則與溫度之間取得平衡”。