近期，上海醫(yī)保局發(fā)布最新通知

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元！

那么最新的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2025醫(yī)保年度（2025年7月1日至2026年6月30日），本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┯萌藛挝焕U納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶的標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)”），以及參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、住院（含急觀）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)暫不調(diào)整，仍按2024醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，從63萬元提高到65萬元?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、關(guān)于職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)

2025醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)仍按2024醫(yī)保年度計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

如何快速查詢醫(yī)保金？

上海醫(yī)保參保人可登錄“隨申辦市民云”APP，實(shí)時(shí)查詢自己的醫(yī)保金信息。

操作步驟如下↓

實(shí)名注冊(cè)并登錄“隨申辦市民云”APP→點(diǎn)擊首頁的“三金賬單”。

點(diǎn)擊“醫(yī)保金”的“查看詳情”后，即可查看醫(yī)保賬戶狀態(tài)、當(dāng)年醫(yī)保賬戶余額、歷年賬戶余額、醫(yī)保金月度對(duì)賬單、醫(yī)保就醫(yī)明細(xì)費(fèi)用等信息。

二、關(guān)于職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、住院（含急觀）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)

為進(jìn)一步提高職工基本醫(yī)療保障水平，2025醫(yī)保年度，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額從63萬元提高到65萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，仍由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)；門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、住院（含急觀）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按照職工醫(yī)保規(guī)定的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整。

具體見下表：

2025醫(yī)保年度職工醫(yī)保參保人員“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”

如何在線申報(bào)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷？

參加上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（在職、退休）人員，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，可通過“隨申辦市民云”APP的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷“一件事”服務(wù)，在線申請(qǐng)基本醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算。

服務(wù)入口：登錄“隨申辦市民云”APP→點(diǎn)擊“辦事”頻道→點(diǎn)擊“醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷一件事”進(jìn)入服務(wù)頁面。根據(jù)頁面要求確認(rèn)、補(bǔ)充個(gè)人基本信息、選擇受理中心，填寫物流信息、確認(rèn)票據(jù)并提交后，即完成線上報(bào)銷申請(qǐng)。

三、其他事項(xiàng)

（一）2025年6月30日之前，已辦妥出院（含急診觀察室留院觀察，下同）手續(xù)的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在6月30日之前進(jìn)行出院費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算；住院或開設(shè)家庭病床時(shí)間已滿6個(gè)月的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在6月30日之前進(jìn)行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門應(yīng)做好2025醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換有關(guān)事項(xiàng)的宣傳解釋工作。

（三）為配合2025醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將在部分時(shí)段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，具體時(shí)間由市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心另行通知。

（四）本通知自2025年6月27日起實(shí)施，有效期至2026年6月30日。

如遇特殊情況需要就醫(yī)，沒帶醫(yī)?？ㄈ绾慰床?？

上海醫(yī)保參保人，如在上海就醫(yī)時(shí)沒帶醫(yī)保卡，可刷“隨申辦市民云”APP中的“醫(yī)保電子憑證”進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保卡脫卡支付。

開通“醫(yī)保電子憑證”步驟如下↓

實(shí)名登錄“隨申辦市民云”APP→點(diǎn)擊“辦事”頻道→點(diǎn)擊“醫(yī)療付費(fèi)一件事”進(jìn)入服務(wù)頁；

首次使用時(shí)，點(diǎn)擊“同意協(xié)議并激活”→掃臉認(rèn)證→確認(rèn)信息后，即可開通“醫(yī)保電子憑證”服務(wù)；

2025醫(yī)保年度本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、住院(含急觀)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)暫不調(diào)整，仍按2024醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

根據(jù)往年信息參考，2025年上海職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下

2025年上海職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)(門急診+住院）

一、關(guān)于門急診年度待遇

*2025職工醫(yī)保年度，在職職工和退休人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)和共負(fù)段報(bào)銷比例仍按照2024年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整，具體如上表。

二、關(guān)于住院年度待遇

*2025職工醫(yī)保年度，住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例繼續(xù)按照2024年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不作調(diào)整，具體如上表。

上海門急診報(bào)銷金額怎么算？

本市職工醫(yī)保門急診就醫(yī)采用“三段式”保障模式，即

①賬戶段，先使用每年7月1日計(jì)入的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付門急診費(fèi)用；

②自負(fù)段（即門診起付線），賬戶資金用完后，由個(gè)人現(xiàn)金支付門急診費(fèi)用；

③共付段，超出自負(fù)段以上門急診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。自負(fù)段和共付段都可由個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金抵充。

如何查詢醫(yī)保目錄內(nèi)藥品信息?

上海市民可登錄“隨申辦市民云”APP→首頁搜索框中輸入關(guān)鍵字“醫(yī)保藥品”→點(diǎn)擊“醫(yī)保范圍藥品查詢”進(jìn)入服務(wù)頁面→選擇或輸入藥品信息后，點(diǎn)擊“查詢”按鈕，即可確認(rèn)藥品是否屬于醫(yī)保范圍。

醫(yī)保賬戶余額為“0”

還能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇嗎？

醫(yī)保個(gè)人賬戶余額用完，不會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷待遇

職工醫(yī)?；鹗怯山y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

?統(tǒng)籌基金

用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。通俗來說就是醫(yī)保報(bào)銷。

?個(gè)人賬戶

主要用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

參保人看病就醫(yī)，醫(yī)保報(bào)銷的錢是由統(tǒng)籌基金支付。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的余額是否用完，對(duì)統(tǒng)籌基金沒有任何影響，和醫(yī)保能不能報(bào)銷沒有任何關(guān)系。

所以，當(dāng)醫(yī)保個(gè)人賬戶余額為“0”，醫(yī)保報(bào)銷待遇可以正常享受。

當(dāng)余額用完，需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，有以下兩種支付方式

如果職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的錢用完了，需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可以使用家庭共濟(jì)賬戶資金支付，或可用參保人個(gè)人現(xiàn)金直接支付。

家庭共濟(jì)使用方法：

家人看病買藥，只需要拿家人自己的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在進(jìn)行結(jié)算扣款時(shí)，系統(tǒng)將會(huì)按照家庭共濟(jì)綁定時(shí)設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款。

若當(dāng)前賬戶余額用完后從第二順位、第三順位支出賬戶中進(jìn)行扣款。

如何讓我的醫(yī)保個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)？

上海醫(yī)保參保人可通過“隨申辦市民云”APP組建“醫(yī)保家庭共濟(jì)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ü矟?jì)使用。

1、實(shí)名登錄“隨申辦市民云”APP→搜索關(guān)鍵字“醫(yī)保共濟(jì)”→點(diǎn)擊“醫(yī)保賬戶家庭共濟(jì)”進(jìn)入服務(wù)專區(qū)→點(diǎn)擊“立即辦理” ；

2、根據(jù)共濟(jì)關(guān)系組建人的身份證件類型，選擇對(duì)應(yīng)辦理入口操作；

（以“身份證類型發(fā)起人辦理入口”進(jìn)入操作為例）：點(diǎn)擊“組建家庭共濟(jì)網(wǎng)”（身份證）→人臉識(shí)別→立即辦理；

3、可通過手動(dòng)輸入“共濟(jì)關(guān)系人”信息（姓名、證件類型、證件號(hào)碼、社?？ㄌ?hào)、與組件人關(guān)系）添加共濟(jì)關(guān)系成員；

4、確認(rèn)共濟(jì)人信息→發(fā)起人電子簽名→勾選我已閱讀并同意《組建家庭關(guān)系網(wǎng)服務(wù)指南》→點(diǎn)擊“發(fā)起組建”；

5、家庭共濟(jì)方式主要包括共濟(jì)支付、共濟(jì)繳費(fèi)兩種，可單選，也可復(fù)選；

6、組建成功。

注意！

大家的醫(yī)保只有在正常參保的狀態(tài)下，才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇哦~

所以大家平時(shí)一定要注意自己的醫(yī)保參保狀態(tài) 。

文章內(nèi)容和配圖來源：隨申辦綜合自上海醫(yī)保、上海本地寶。轉(zhuǎn)載和授權(quán)請(qǐng)聯(lián)系原作者

為積極響應(yīng)廣大市民參保需求，2025版“滬惠?！奔啊皽荼?特定疾病保險(xiǎn)”參保期限將延長至2025年7月31日。

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