針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)量大、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，檢察機(jī)關(guān)運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型發(fā)現(xiàn)騙保侵害公益的案件線索。

11月6日，最高檢發(fā)布了公益訴訟大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型辦案典型案例，《天津市人民檢察院第一分院督促履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)行政公益訴訟案》入選。

案情介紹，醫(yī)?；鹗菄覍ｍ?xiàng)基金，部分不法分子利用醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞實(shí)施欺詐騙保違法行為。醫(yī)院經(jīng)營者、醫(yī)師、參保人、藥販相互勾結(jié)，利用醫(yī)保門診特殊病種（以下簡稱醫(yī)保門特）資格，通過在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店大量開藥予以倒賣或通過“空刷醫(yī)保卡”（只刷醫(yī)?？ú淮嬖谡鎸?shí)診療行為）大肆騙保，造成巨額醫(yī)?；鹆魇?，損害國家利益。

最高檢介紹，2023年12月，天津市人民檢察院第一分院在履行職責(zé)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管公益訴訟案件線索。辦案組應(yīng)用本市刑檢部門研發(fā)的虛假偏癱門特騙保、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院騙保、空刷騙保大數(shù)據(jù)模型，篩查出多家醫(yī)院存在疑似騙保線索，初步查明醫(yī)?；鹗軗p的普遍性和嚴(yán)重性，并從數(shù)據(jù)中總結(jié)騙保作案規(guī)律，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管漏洞，結(jié)合醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律規(guī)定，遂于2024年4月啟動(dòng)立案調(diào)查程序。

立案后，天津市人民檢察院第一分院結(jié)合大數(shù)據(jù)反映出的問題，有針對性地調(diào)取行政執(zhí)法檢查文書等證據(jù)，并將刑檢部門研發(fā)的大數(shù)據(jù)模型與天津市審計(jì)局掌握的數(shù)據(jù)資源有效整合，升級模型功能，形成更完善的“虛假偏癱門特騙?！薄敖M團(tuán)騙保”大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型。

虛假偏癱門特騙保監(jiān)督模型以偏癱門特待遇資格必須具備相關(guān)病史和檢查結(jié)果為篩查規(guī)則，調(diào)取醫(yī)保信息平臺(tái)中偏癱門特人員的鑒定、就診、結(jié)算數(shù)據(jù)，將偏癱門特人員的住院日期與鑒定日期比對，查找在鑒定偏癱門特前一年內(nèi)無住院記錄、既無住院記錄又無影像學(xué)記錄、影像報(bào)告時(shí)間在鑒定當(dāng)天或之前較短時(shí)間的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)不符合偏癱病理機(jī)制和治療常識(shí)，可以確定為虛假偏癱門特線索。

“組團(tuán)騙?！北O(jiān)督模型是根據(jù)此類騙保行為的特殊作案模式，調(diào)取醫(yī)保信息平臺(tái)中參保人門診掛號(hào)結(jié)算數(shù)據(jù)，以參保人姓名、門診掛號(hào)時(shí)間為關(guān)鍵詞，提取掛號(hào)次數(shù)明顯過多（如平均每月掛號(hào)10次以上）的參保人掛號(hào)明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比對，篩選不同參保人于同日內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)時(shí)間相近的異常數(shù)據(jù)組團(tuán)，從而篩查出多名參保人長期以組團(tuán)方式集中掛號(hào)、大量開藥等不符合正常就診規(guī)律的騙保線索。

天津市人民檢察院第一分院應(yīng)用上述模型發(fā)現(xiàn)疑似虛假偏癱門特線索217條，疑似騙保組團(tuán)236組1517人，涉及醫(yī)保申報(bào)金額1.6億余元，查明在大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、常態(tài)化監(jiān)管制度落實(shí)等方面存在的問題，為案件具有可訴性提供有力證據(jù)支撐，同時(shí)有效捕捉到隱藏在數(shù)據(jù)背后的醫(yī)師超量開藥、違法開具精神藥品等深層次問題，拓展辦案深度。磋商過程中，通過出示大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型篩查情況，辦案組進(jìn)一步強(qiáng)化釋法說理，督促依法履行職責(zé)。

2024年7月，天津市人民檢察院第一分院根據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律規(guī)定，向天津市醫(yī)保局制發(fā)檢察建議，建議其對騙保線索進(jìn)行核實(shí)查處，對社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)、門特參保人開展專項(xiàng)治理，完善數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，落實(shí)聯(lián)合懲戒制度。天津市人民檢察院第一分院將監(jiān)督模型發(fā)現(xiàn)的騙保線索移送天津市醫(yī)保局查處，天津市醫(yī)保局主動(dòng)將檢察機(jī)關(guān)研發(fā)大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督的模式運(yùn)用到醫(yī)保信息管理平臺(tái)中，推動(dòng)優(yōu)化醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管。

2024年9月，天津市醫(yī)保局依法全面整改并書面回復(fù)檢察機(jī)關(guān)。經(jīng)跟進(jìn)調(diào)查，天津市醫(yī)保局開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，已完成醫(yī)保藥品全流程追溯、醫(yī)保刷臉支付、醫(yī)保支付資格記分考核等36項(xiàng)整改措施，持續(xù)推動(dòng)多部門有序落實(shí)《天津市關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管深入推進(jìn)綜合整治實(shí)施方案》等8項(xiàng)長效整改措施。同年10月，天津市人民檢察院第一分院決定終結(jié)案件。截至2025年7月底，醫(yī)保部門共減少違規(guī)上傳醫(yī)保費(fèi)用6.29億余元，追回醫(yī)?；?.15億余元，醫(yī)保與公安聯(lián)合立案427件，采取強(qiáng)制措施738人，有效遏制了欺詐騙保行為的發(fā)生。

最高檢闡述本案典型意義時(shí)表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有極強(qiáng)的專業(yè)性和復(fù)雜性，針對信息量大、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，檢察機(jī)關(guān)善于運(yùn)用大數(shù)據(jù)思維，積極研發(fā)應(yīng)用大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)公益損害后果，準(zhǔn)確界定怠于履職行為，有效捕捉到隱藏在數(shù)據(jù)背后的深層次問題，“用數(shù)據(jù)思考”“用數(shù)據(jù)說話”，有力提升了辦案的廣度和深度，增強(qiáng)監(jiān)督質(zhì)效，以檢察公益訴訟推動(dòng)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平，更好守牢醫(yī)?；鸢踩?guī)范使用的閘門，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?。