近日，備受各界關(guān)注的中國首版商保創(chuàng)新藥目錄在廣州發(fā)布。目錄將于2026年1月1日起正式實施。

商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥，還有社會關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

什么樣的藥品能納入商保創(chuàng)新藥目錄？商保創(chuàng)新藥目錄與基本醫(yī)保目錄的區(qū)別是什么？

5種國產(chǎn)百萬級CAR-T藥品入選首版商保目錄

具體來看，首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入18家企業(yè)的19種藥品。10種藥品為進(jìn)口創(chuàng)新藥，其中4種由國內(nèi)公司引入，包括和記黃埔、南京綠葉、百濟(jì)神州和賽生醫(yī)藥。其余9種國產(chǎn)藥品大部分為抗腫瘤藥品，包括5種高價CAR-T腫瘤創(chuàng)新藥。

此次入選商保創(chuàng)新藥目錄的CAR-T藥品主要用于血液腫瘤治療，包括急性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等，價格普遍在百萬級別。除了合源生物的納基奧侖賽注射液是唯一低于百萬元的CAR-T，定價為99.9萬元/針，其他定價均過百萬，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液定價最高，達(dá)到129萬元/針。

澎湃新聞記者對比2021年至2024年國家基本醫(yī)保藥品目錄初審信息發(fā)現(xiàn)，首次納入商保創(chuàng)新藥目錄的5種CAR-T藥品有4種都曾在不同年份通過初審，藥品數(shù)量從2021年的1種上升到2024年的4種，但最終均未被納入基本醫(yī)保目錄。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這與國家醫(yī)保談判“50萬不談，30萬不進(jìn)”的規(guī)則有關(guān)。

商保創(chuàng)新藥目錄的出現(xiàn)，為高價創(chuàng)新藥提供了新的窗口。合源生物首席執(zhí)行官呂璐璐在接受澎湃新聞記者采訪時表示，商保目錄代表了國家全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展的一個非常關(guān)鍵的點，這次是支付端“開創(chuàng)性的、里程碑式的開口”，為很多提供創(chuàng)新高價值產(chǎn)品的公司提供了新的動力，“非常受鼓舞”。

某CAR-T企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受澎湃新聞采訪時表示，進(jìn)入商保目錄后，公司CAR-T療法的對外價格還是不變的，但對于保險公司會有一個折扣價格。這個折扣的范圍大概是15%至50%之間，5%是一檔。最終會根據(jù)產(chǎn)品的特性，進(jìn)行測算，評估哪個折扣。

從企業(yè)藥品申報階段的偏向，也能看到新版商保目錄的“導(dǎo)流”作用。作為國談“雙目錄”的第一年，79種藥品同時通過了基本醫(yī)保和商保兩個目錄的初審，“雙報”比例超過65%。一些曾多次申報基本醫(yī)保目錄無果的企業(yè)，今年直接選擇了申報商保目錄。如藥明巨諾今年就只申報了商保藥品目錄，旗下CAR-T藥品瑞基奧侖賽此前連續(xù)三年通過基本醫(yī)保目錄初審但均未被納入。

醫(yī)保目錄“?；尽?，商保目錄“促創(chuàng)新”

2025年國家醫(yī)保藥品目錄是國家醫(yī)保局成立以來的第8次調(diào)整。制定商保創(chuàng)新藥目錄的目的是為了滿足社會多層次、多元化的用藥需求，進(jìn)一步彌補(bǔ)臨床用藥保障的空白。

與基本醫(yī)保目錄“?；尽钡亩ㄎ徊煌?，商保目錄在藥品的遴選上更聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但基本醫(yī)保暫時不能報銷的藥品。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，“商保創(chuàng)新藥目錄和基本醫(yī)保目錄不是簡單的替代關(guān)系，而是互補(bǔ)關(guān)系?！?/p>

為了進(jìn)一步推動創(chuàng)新藥的患者可及性，國家醫(yī)保局還制定了“三除外”政策來消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)方面的顧慮。“三除外”即商保目錄內(nèi)藥品，不被納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不被納入集采中選品種監(jiān)測，相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不被納入按病種付費(fèi)范圍政策。

基本醫(yī)保在落地過程中，由于各項制度銜接，一些高價藥在部分地區(qū)出現(xiàn)了“最后一公里”挑戰(zhàn)?！秶裔t(yī)保談判藥品落地現(xiàn)狀和地方實踐經(jīng)驗研究報告》典型案例顯示，小何一家是法布雷病患者。過去由于藥品費(fèi)用高昂，小何一家只能進(jìn)行輔助治療。2021年，治療法布雷病的ERT藥品阿加糖酶α通過談判納入醫(yī)保目錄，小何卻在用藥上遭遇了困難。醫(yī)院出于對藥占比、醫(yī)?？傤~控制等考核的顧慮，進(jìn)藥意愿不強(qiáng)。

在縣醫(yī)保局督辦下，2022年8月縣醫(yī)院藥事會批準(zhǔn)了藥品采購，小何一家人終于用上了藥。但在2023年4月，縣醫(yī)院通知小何，由于法布雷病每次使用談判藥品治療會產(chǎn)生 7000 元左右的超支，小何一家2023年已給縣醫(yī)院造成約十八萬元的虧損，其用藥可能難以為繼，建議小何一家前往其他大醫(yī)院治療。

中國人民大學(xué)中國保險研究所所長魏麗在接受新華網(wǎng)采訪時表示，“因為有按病種付費(fèi)等考核壓力，此前一些醫(yī)院只能讓患者去院外購藥?！薄叭狻闭咄ㄟ^制度松綁，解決了醫(yī)院使用創(chuàng)新藥的后顧之憂。醫(yī)生可直接在院內(nèi)開創(chuàng)新藥，進(jìn)行商保結(jié)算，提高了創(chuàng)新藥的可及性，為商業(yè)保險擴(kuò)大保障范圍、優(yōu)化服務(wù)提供現(xiàn)實場景。

今年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》并舉行新聞發(fā)布會，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，針對商業(yè)健康保險發(fā)展過程中面臨的一些難點，醫(yī)保和商保將做好保障范圍、數(shù)據(jù)、結(jié)算和監(jiān)管的協(xié)同，共同支持創(chuàng)新藥發(fā)展。探索支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，以建立商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄為切入點，進(jìn)一步明確基本醫(yī)保的保障邊界。