【編者按】

全民醫(yī)保是一種單一支付方醫(yī)保體系，其資金來源是稅款，覆蓋全體居民主要醫(yī)療支出費(fèi)用。

今天的美國醫(yī)保通常與就業(yè)關(guān)聯(lián)。而據(jù)2017年9月由佛蒙特州無黨籍聯(lián)邦參議員伯納德?桑德斯提出的“2017年全民醫(yī)保法案”（Medicare for All Act of 2017)，全體美國居民，從緊急手術(shù)、處方藥物到精神健康等都能受到保障；18歲以下公民可以立即獲得“全民醫(yī)?？ā?，雇主不再需要為員工提供醫(yī)保，但員工要繳更多稅。簡言之，實(shí)施桑德斯的全民醫(yī)保計(jì)劃后，美國人不論年齡、收入或社會經(jīng)濟(jì)地位如何，都將獲得必要的醫(yī)療照顧。

本文討論了在美國實(shí)施這種全民醫(yī)保方案需要首先解決的包括成本及后果等在內(nèi)的若干重大問題。

作者查爾斯?布拉豪斯（Charles Blahous）是美國喬治梅森大學(xué)莫卡特斯中心（Mercatus Center）高級研究戰(zhàn)略師，研究領(lǐng)域包括美國國內(nèi)經(jīng)濟(jì)政策、社會保障等。2001至2007年間曾任前總統(tǒng)小布什的國家經(jīng)濟(jì)委員會經(jīng)濟(jì)政策特別助理，并于2007至2008年擔(dān)任該委員會副主任。

本文原題“The Unanswered Questions of Medicare for All”，2019年2月15日發(fā)布于美國企業(yè)研究所網(wǎng)頁。美國企業(yè)研究所，全稱為“美國企業(yè)公共政策研究所”（The American Enterprise Institute for Public Policy Research）,是一家美國保守派智庫，創(chuàng)辦于1938年，總部位于美國首都華盛頓特區(qū)。據(jù)美國賓夕法尼亞大學(xué)“智庫與公民社會項(xiàng)目”（TTCSP）2019年1月發(fā)布的《全球智庫報(bào)告2018》（2018 Global Go To Think Tank Index Report），美國企業(yè)研究所在“全球頂級智庫（美國和非美國）”分類排名中列第40位。

以下是對原文主要內(nèi)容的摘譯，具體細(xì)節(jié)請參考原文。文中觀點(diǎn)只代表作者個人，請讀者明察。

在將佛蒙特州獨(dú)立派聯(lián)邦參議員伯納德·桑德斯提出的全民醫(yī)保（Medicare for All，M4A）倡議訂立為法律之前，立法者必須思考以下一些關(guān)鍵問題。

一、成本和后果

推行全民醫(yī)保，首先要考慮的必然是成本問題，我們需要了解這一法案將對聯(lián)邦財(cái)政預(yù)算造成何種影響。清楚知道這一影響至關(guān)重要，因?yàn)檫@在很大程度上決定國會的立法程序。國會預(yù)算辦公室（CBO）首先需要對類似全民醫(yī)保這種將對財(cái)政收支情況造成深遠(yuǎn)影響的立法進(jìn)行成本評估，以決定相關(guān)立法是否能進(jìn)入程序。全民醫(yī)保的支持者和懷疑者都必須了解其財(cái)政影響，但迄今為止，官方并沒有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

我的研究估算得出，實(shí)施全民醫(yī)保的首個十年內(nèi)，聯(lián)邦政府需要額外增加的費(fèi)用是32.6萬億美元。不過該估算值取決于醫(yī)療服務(wù)供方支付的比例和藥品價(jià)格，最高可以達(dá)到38.8萬億美元。重要的是，這些數(shù)字不代表全民醫(yī)保的全部費(fèi)用，而只是在聯(lián)邦現(xiàn)有支出項(xiàng)目之外累加的費(fèi)用，這些現(xiàn)有項(xiàng)目包括老年醫(yī)保（Medicare）、醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）、《合理醫(yī)療費(fèi)用法》（Affordable Care Act），和對由雇主提供醫(yī)保的納稅優(yōu)惠。全民醫(yī)保實(shí)施頭十年的總費(fèi)用會高出許多，達(dá)54.6萬億美元至60.7萬億美元。而哪怕是為最低限度的全民醫(yī)保即32.6萬億美元提供資金，也需要聯(lián)邦政府加倍征收個人和企業(yè)所得稅。（老年醫(yī)保，是美國政府向 65 歲以上老年人、65歲以下的特定殘疾人士以及任何晚期腎病患者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療補(bǔ)助是美國政府向貧困者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)?！幾ⅲ?/p>

費(fèi)用是關(guān)乎全民醫(yī)保生死的問題，因?yàn)榧偃缏?lián)邦議員不愿將全民醫(yī)保的費(fèi)用加到納稅人頭上，這一機(jī)制的其他方面就將無法啟動立法。美國人因此面對一個基本價(jià)值判斷：聯(lián)邦政府?dāng)U張到提供全民醫(yī)保所必須的規(guī)模，這是否可以接受？

簡單來說，關(guān)于政府持續(xù)擴(kuò)張到那樣的規(guī)模，我們沒有先例可引以為鑒。啟動全民醫(yī)保額外需要的聯(lián)邦費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的10.7%到12.3%，在首個十年內(nèi)將上升到GDP的12.7%到15.1%。作為參照，請考慮一下2017年減稅的凈赤字影響。很多人指責(zé)這次減稅在財(cái)政上是不負(fù)責(zé)任的，但其凈赤字影響不及每年GDP的1%。換句話說，全民醫(yī)保的財(cái)政影響可能是2017年減稅影響的15倍。相較而言，到2020年，作為目前最大規(guī)模的聯(lián)邦項(xiàng)目，社保制度（Social Security）的費(fèi)用歷經(jīng)八十余年才會增加到GDP的5%。國會只是從未認(rèn)真考慮全民醫(yī)保這樣的立法可能給美國經(jīng)濟(jì)和政府規(guī)模帶來的變革性影響。

全民醫(yī)保的聯(lián)邦費(fèi)用必定是在聯(lián)邦政府對社保制度、老年醫(yī)保、醫(yī)療補(bǔ)助及其它他已有支出義務(wù)之外產(chǎn)生。聯(lián)邦政府目前并沒有一個可行的計(jì)劃為這些支出項(xiàng)目提供資金，更不用說考慮全民醫(yī)保的費(fèi)用了。那些支持全民醫(yī)保理念的人是否也支持?jǐn)U張聯(lián)邦政府，并增加他們的稅負(fù)至前所未有的高度以確保全民醫(yī)保實(shí)施，依舊是一個懸而未決的問題。

一些全民醫(yī)保的支持者指出，聯(lián)邦費(fèi)用增加不是直接相關(guān)的指標(biāo)，他們關(guān)注的反而是全民醫(yī)保對包括聯(lián)邦、州和私人層面的全國衛(wèi)生總開支的可能影響。特別是，這些支持者認(rèn)為，假如能覆蓋到全體美國人，同時控制全國衛(wèi)生開支，如果不考慮可能新增的聯(lián)邦成本支出，那么全民醫(yī)保就是一項(xiàng)很好的政策選項(xiàng)。

全民醫(yī)保的支持者觀察到，美國人已經(jīng)支付了絕大部分可能在全民醫(yī)保制度之下發(fā)生的費(fèi)用，因而全民醫(yī)保的大多數(shù)費(fèi)用對國民經(jīng)濟(jì)而言并非“新生事物”。這一觀察是正確的，特別是，我的研究顯示，實(shí)施全民醫(yī)保不會顯著改變?nèi)珖l(wèi)生總支出。相反，到2031年，全民醫(yī)保制度下的全國衛(wèi)生支出可能是目前預(yù)測的96%至107%。但這并不意味著把所有甚或大部分私人衛(wèi)生支出轉(zhuǎn)換成聯(lián)邦支出就是無關(guān)緊要或仁慈的事情。畢竟，美國人在包括醫(yī)療、住房、食物和州及地方政府服務(wù)之類很多事情上花費(fèi)了巨量金錢。

如此轉(zhuǎn)換的兩個最重要方面，是其巨大的規(guī)模，以及決策要由個人和企業(yè)轉(zhuǎn)移至聯(lián)邦政府。根據(jù)我的特定假設(shè)，聯(lián)邦政府的初期額外支出大概是每人每年1萬美元。即便全民醫(yī)?？梢詫⒚绹藦哪壳暗膫€人醫(yī)?；ㄙM(fèi)（包括雇主的全部花費(fèi)以及從工人工資中扣減的部分）中徹底解放出來，一個四口之家仍可能強(qiáng)烈反對每年必須在目前的稅務(wù)負(fù)擔(dān)之外向華盛頓多交4萬美元。

其次，很多美國人滿意于雇主提供的保險(xiǎn)，且更愿意維持這種保險(xiǎn)方式。另外，不是所有美國人都希望將他們涉及醫(yī)保、食品或任何其他相當(dāng)個人化支出的購買選擇交由聯(lián)邦政府支配。再者，他們可能不相信政府能實(shí)現(xiàn)其節(jié)約成本的承諾，或者能維持現(xiàn)有的購買選擇，同時擔(dān)心政府成本控制措施的可能后果。

尤其是，聯(lián)邦政府怎樣為這筆劇增的費(fèi)用提供資金支持，是一個重要的變量。美國醫(yī)保的資金來源多種多樣，包括個人與其雇主支付的保險(xiǎn)費(fèi)、個人自付和各級政府的支出。假如這筆支出幾乎全部轉(zhuǎn)入聯(lián)邦賬本，聯(lián)邦政府就必須決定如何募集必要的財(cái)政收入來提供資金。這樣一些決策，是一種單一支付方醫(yī)保體系（single-payer health care system）的經(jīng)濟(jì)后果和政治可行性的核心問題。

馬克·歌德溫（Mark Goldwein）估計(jì)，全民醫(yī)保造成的經(jīng)濟(jì)損失“在20年后將輕松超過2萬億美元”。換句話說，這已經(jīng)超過實(shí)施全民醫(yī)保實(shí)際上可能減少的衛(wèi)生支出。[馬克·哥德溫是美國無黨派非營利組織“盡責(zé)聯(lián)邦預(yù)算委員會”（Committee for a Responsible Federal Budget）高級副主席?！幾

特別是，聯(lián)邦政府不可能冒政治風(fēng)險(xiǎn)讓不論貧富老幼的每一個美國人平攤增加的聯(lián)邦費(fèi)用。立法者更可能尋求通過評估納稅人的應(yīng)納稅額來為全民醫(yī)?；I集資金，該評估至少要對不同收入階層的納稅者采取不同的評估標(biāo)準(zhǔn)，并且要按相應(yīng)比例對更高收入家庭實(shí)行更高標(biāo)準(zhǔn)的評估。事實(shí)上，支持全民醫(yī)保的人士所建言的籌資機(jī)制——如增加財(cái)產(chǎn)稅、收入稅和“財(cái)富”稅——可能依舊不足以為全民醫(yī)?；I集全部資金。他們證實(shí)，全民醫(yī)保的倡議者傾向于依靠累進(jìn)稅，而這將大大減少美國的經(jīng)濟(jì)總產(chǎn)出。

總之，實(shí)施全民醫(yī)保，全國衛(wèi)生支出很有可能增加而非下降；即便這筆支出輕微下降，社會凈損失（deadweight loss）也可能不同程度地抵消任何可能的節(jié)省，結(jié)果是令美國人平均而言更加貧困。

二、應(yīng)該如何向醫(yī)療服務(wù)的供方付費(fèi)

關(guān)于全民醫(yī)保的另一個要考慮的先決問題是：以怎樣的方式向醫(yī)療服務(wù)的供方（包括醫(yī)院、醫(yī)生以及護(hù)士等）支付費(fèi)用。

桑德斯力推按照現(xiàn)行法律規(guī)定的老年醫(yī)保補(bǔ)償比例來向醫(yī)療服務(wù)的供方付費(fèi)，該補(bǔ)償比例比目前私人醫(yī)保補(bǔ)償比例低很多。不論從政治層面還是技術(shù)層面，我們都應(yīng)分別對桑德斯提案是否能實(shí)施、是否應(yīng)該實(shí)施以及實(shí)施的后果這三個問題進(jìn)行分析和解答。

首先，是否能落實(shí)醫(yī)療服務(wù)供方支付削減政策？桑德斯削減醫(yī)療服務(wù)供方支付的提案要求能否得到成功落實(shí)至關(guān)重要，最基本的一個原因在于這涉及全民醫(yī)保的成本。如果不削減醫(yī)療服務(wù)的供方支付，全民醫(yī)保范圍擴(kuò)充將導(dǎo)致全國衛(wèi)生支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前預(yù)估的數(shù)字，讓全民醫(yī)保根本無從實(shí)現(xiàn)。根據(jù)國會以往的立法記錄來看，我們有足夠的理由懷疑這些削減計(jì)劃可能并不會落實(shí)，因?yàn)橐酝然蜉^少幅度的削減計(jì)劃都沒有得到落實(shí)。

桑德斯提案將大幅削減補(bǔ)償給醫(yī)院和醫(yī)生的費(fèi)用，例如提案要求第一年削減補(bǔ)償給醫(yī)院和醫(yī)生的費(fèi)用分別要達(dá)到40%和 30%，十年內(nèi)削減比例可能會上升到42%，之后可能更甚。從歷史上來看，對一些較小規(guī)模的醫(yī)保支付削減，聯(lián)邦政府立法者都不愿意裁決，更別提像全民醫(yī)保這樣超大幅度的削減計(jì)劃。

即使立法者同意執(zhí)行削減，他們也會采取循序漸進(jìn)的過程，因?yàn)閾?dān)心突然大幅度的削減會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)中斷。一般而言，只要緊縮政策被認(rèn)為太過突然，那么即使是起草節(jié)流政策的人也不愿意真正去落實(shí)。例如，在執(zhí)行過程中，奧巴馬政府訂立的《合理醫(yī)療費(fèi)用法》中的多種削減被豁免和推遲了。未徹底落實(shí)削減政策導(dǎo)致老年醫(yī)保開支逐年增加，不論是否實(shí)施全民醫(yī)保，目前《合理醫(yī)療費(fèi)用法》中逐步限制老年醫(yī)保支付增長的要求都難以實(shí)現(xiàn)。所以，如果立法者不愿意堅(jiān)定執(zhí)行提議的削減力度，全民醫(yī)保會讓醫(yī)療開支只增不減。

其次，是否應(yīng)該削減醫(yī)療服務(wù)供方支付？在良性運(yùn)轉(zhuǎn)的市場中，商品服務(wù)的價(jià)格由買賣雙方共同決定，政府的職責(zé)是保證市場能夠公開透明地運(yùn)轉(zhuǎn)，而不是強(qiáng)行推行任何價(jià)格體系。我們當(dāng)下的醫(yī)療支付系統(tǒng)并不能夠有效且透明地決定醫(yī)療服務(wù)供方支付的比例。

民眾普遍認(rèn)為各種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的價(jià)格過高。無論是市場倡導(dǎo)者還是單一支付方醫(yī)保的倡導(dǎo)者也都一致認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過高，盡管他們對該問題的成因和解決方案持不同意見。唯有單一支付方醫(yī)保體系迫使立法者就如何確定醫(yī)療服務(wù)供方支付的費(fèi)率做出規(guī)范。但現(xiàn)有數(shù)據(jù)無法提供準(zhǔn)確的最優(yōu)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給單一支付方醫(yī)保體系做參考。雖然美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）的報(bào)告指出，現(xiàn)在醫(yī)院都用私人醫(yī)保的補(bǔ)償來填補(bǔ)老年醫(yī)保的補(bǔ)償缺口。也有人質(zhì)疑，如果醫(yī)院真正入不敷出的話，是不會接收老年醫(yī)保病人的。這些說法的支持者針對單一支付方醫(yī)保體系如何在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的情況下削減醫(yī)療服務(wù)供方支付提供了不同的方案。

與此同時，醫(yī)院的行政開銷也是一個需要分析的癥結(jié)點(diǎn)，具體來說，就是全民醫(yī)保的實(shí)施能夠在多大程度上節(jié)省醫(yī)院的行政開銷？許多全民醫(yī)保的支持者認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格居高不下的主要因素在于私人保險(xiǎn)追求利潤以及醫(yī)院高昂的行政開銷。然而，許多研究表明，推行全民醫(yī)保所節(jié)省下來的行政開銷并不能夠填補(bǔ)全民醫(yī)保造成的新增醫(yī)療支出。一些單一支付方醫(yī)保倡導(dǎo)者認(rèn)為全民醫(yī)保將為醫(yī)院省下目前大部分行政費(fèi)用，但醫(yī)院方面似乎并不這么認(rèn)為。美國醫(yī)院聯(lián)合會（FAH）主席曾表示，許多醫(yī)院將因此倒閉。一方面，醫(yī)院的聯(lián)合組織應(yīng)該游說以爭取獲得更高的支付費(fèi)率，另一方面，它們也應(yīng)該游說降低行政支出，從而獲得收入的凈增長。

總之，醫(yī)院對降低全民醫(yī)保的供方支付持反對意見不代表這件事不應(yīng)該做，但是卻提醒我們思考一個問題：全民醫(yī)保幫醫(yī)院節(jié)省的行政開銷是否真的能彌補(bǔ)服務(wù)支付削減給醫(yī)院帶來的收入損失？

第三，削減醫(yī)療服務(wù)供方支付的后果是什么？在全民醫(yī)保制度下，民眾對醫(yī)療服務(wù)的整體需求將大幅增加，這不只因?yàn)槿襻t(yī)保會將目前未參保的人納入，還因?yàn)槿襻t(yī)保提了供更多慷慨的服務(wù)，目前參保的人會想更多消費(fèi)這些服務(wù)。大量研究表明，一個人的醫(yī)療購買由保險(xiǎn)支付的比例越高，他就越是傾向于消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)（不管是否真的有必要）。根據(jù)我2018年的研究估算，全民醫(yī)保會使民眾對醫(yī)療服務(wù)的需求增加大約11%。

有專家警告稱全民醫(yī)療將造成民眾看病難的問題。但對難的具體程度，目前還缺乏可靠的估計(jì)。醫(yī)保服務(wù)中心（CMS）估算，今年將有超過80%的醫(yī)院在接待和治療老年醫(yī)?；颊呱咸潛p。這意味著，如果這些醫(yī)院不再從商業(yè)醫(yī)保公司獲得補(bǔ)償，而僅僅依靠老年醫(yī)保的補(bǔ)償，其中許多醫(yī)院將會陷入財(cái)務(wù)赤字。在全民醫(yī)保制度下，由于醫(yī)院的接待能力不足，即使醫(yī)療服務(wù)供方獲得比桑德斯提案中更高的支付費(fèi)率，增加的醫(yī)療需求也不能全部得到滿足。幾乎可以斷定的是，對醫(yī)療服務(wù)需求的驟然增加，加上對醫(yī)療服務(wù)供方支付的削減，將造成一定程度的看病難問題。

目前我們?nèi)匀粵]有實(shí)現(xiàn)通過提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率來防止增加更多的財(cái)政負(fù)擔(dān)。我們也無法確定是否全民醫(yī)保系統(tǒng)能保證提高其效率。為此，全民醫(yī)保提案就是一個幾乎沒有勝算把握的上萬億美元的賭注。

三、全民醫(yī)保對醫(yī)療市場的影響

關(guān)于全民醫(yī)保的未解問題還有很多，其中包括全民醫(yī)保將如何影響藥品價(jià)格，以及消除私立醫(yī)保（或者大幅弱化其地位）將帶來怎樣的后果。

桑德斯提案要求衛(wèi)生和社會服務(wù)部（HHS）直接參與協(xié)商藥品定價(jià)，具體來說，要盡可能推廣非專利藥品的使用，與此同時，該提案讓HHS從最大程度擴(kuò)大非專利藥市場滲透率的角度靈活制定藥品支付共攤方式。盡管提案中的這些條款的目的之一是要降低藥品價(jià)格，但在實(shí)際過程中如何執(zhí)行還不夠明晰。假如全民醫(yī)保的發(fā)展遵循歷史上老年醫(yī)保的政治動態(tài)，那么全民醫(yī)保參加者作為受益者的政治力量可能超過他們作為納稅者的政治力量，最終推動藥價(jià)不降反升。

其次，美國擁有世界上規(guī)模和影響力最大的制藥業(yè)。相比其他國家，低藥價(jià)不僅會使我們的財(cái)政收入降低，而且有損美國制藥業(yè)的地位。雖然很多人知道美國藥品價(jià)格高出其他國家，但是很多人不知道，其他擁有大型制藥業(yè)的國家（如瑞士）在藥品生產(chǎn)上投入了更多的人均生產(chǎn)總值，然而這些投入是全民醫(yī)保無法保證的。全民醫(yī)保支持者預(yù)測藥價(jià)會降低三分之一，那么降價(jià)之后如何維持制藥業(yè)的創(chuàng)新性和市場活力，會是一個巨大的疑問。

再者，政策制定者需要決定是否允許私人醫(yī)保在全民醫(yī)保的框架下繼續(xù)扮演一定的角色，如果允許，那么究竟要讓它們扮演什么樣的角色。他們尤其需要考慮兩個問題：其一，是否允許私人醫(yī)保提供全民醫(yī)保覆蓋范圍之外的服務(wù)；其二，私人醫(yī)?；颊吣芊癖热襻t(yī)保患者在同樣的醫(yī)療服務(wù)上擁有優(yōu)先權(quán)。然而，桑德斯提案并沒有打算讓私人醫(yī)保繼續(xù)發(fā)揮重要作用，提案明確禁止私人醫(yī)保提供政府醫(yī)保已經(jīng)涵蓋的服務(wù)。此外，覆蓋面極廣的全民醫(yī)保也會讓補(bǔ)充性醫(yī)保顯得非常多余。

最后，全民醫(yī)保法案一旦通過，私人醫(yī)保會立即消亡，這將催生一些敏感的政治議題。例如，在2018年的國會競選過程中，就有政治廣告強(qiáng)化患者因雇主提供的醫(yī)保被全民醫(yī)保替代而產(chǎn)生的恐慌。桑德斯提案中還提到將設(shè)立基金，幫助那些在向全民醫(yī)保過渡過程中失業(yè)的醫(yī)保行業(yè)員工。從全國范圍來看，一部分人會因全民醫(yī)療享受到更多的醫(yī)療福利，而另一部分人則會因私人醫(yī)保消亡而蒙受經(jīng)濟(jì)損失。此消彼長，表明一些美國人的福利增加將以犧牲其他美國人的利益為代價(jià)。

總而言之，不論是因?yàn)楹茈y對全民醫(yī)保進(jìn)行預(yù)測，還是因?yàn)榱⒎ㄕ卟辉敢馊ミM(jìn)行政治權(quán)衡，全民醫(yī)保到底會給美國帶來怎樣的影響，還存在許多未知。在鄭重考慮謀求“全民醫(yī)?！钡娜A麗愿景之前，必須先解答本文所探討的一系列問題。

（本文由何亮、黃鶴摘譯，何亮統(tǒng)校全文。）