河南開封市通許縣村醫(yī)“集體請辭”事件，讓村醫(yī)這一群體進(jìn)入公眾輿論視野。

澎湃新聞（www.loaarchitects.com.cn）連日在通許縣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“村醫(yī)集體請辭”背后，是村醫(yī)們對身份和待遇的困惑，以及面對村民時的兩難。

比如，服務(wù)的村莊人數(shù)多收入就高，但工作量也就越大，有村醫(yī)感覺無法承擔(dān)，經(jīng)?！叭覂扇齻€人一起上”；服務(wù)的村莊里人數(shù)少的，又有村醫(yī)認(rèn)為收入不高，忙活一年，還不如在外打工賺得多。此外，為村民開藥時，有的藥不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）報補政策，不報補會被村民埋怨，報補了就是違規(guī)。

有通許縣的村醫(yī)向澎湃新聞稱，“集體請辭”事發(fā)前，當(dāng)?shù)靥岢觥?019年1-3月的新農(nóng)合報賬款要扣30%，還要扣5%的保證金以保證以后不套保”，并要求自查自糾十年來的套保情況。不過，有36名村醫(yī)提出辭職的通許縣朱砂鎮(zhèn)8日曾通報稱，“報新農(nóng)合要扣30%的報賬款、5%的保證金”問題不存在。該通報針對的是2018年情況，未提及2019年。

7月9日，國家衛(wèi)健委發(fā)言人宋樹立表示，已要求河南衛(wèi)健委立即調(diào)查核實通許縣村醫(yī)“集體請辭”事件情況。國家衛(wèi)健委扶貧辦主任、財務(wù)司司長何錦國則稱，就如何保障村醫(yī)待遇，目前存在一些問題，正在解決，國家在制度設(shè)計上做了妥善的安排。

7月15日，澎湃新聞就前述村醫(yī)所稱情況向通許縣委宣傳部和縣衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人求證。截至發(fā)稿時，均未獲回應(yīng)。

集體請辭導(dǎo)火索：自查自糾套保？

7月10日，通許縣一村醫(yī)致電澎湃新聞稱，“集體請辭”事件的導(dǎo)火索，是半個月前，衛(wèi)生院召集村醫(yī)們開會，稱2019年1-3月的新農(nóng)合報賬款要扣30%，還要扣5%的保證金以保證以后不套保。此外，還要自查自糾十年來的套保情況。

“就是十年來，你采購了多少基本藥物，新農(nóng)合報賬款就只能報多少，報多了就是套保，要退錢?！痹摯遽t(yī)坦言，確實有村醫(yī)套保，但要扣所有村醫(yī)百分之三十，“傷害了認(rèn)真做事的村醫(yī)感情”。

根據(jù)規(guī)定，實行基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，執(zhí)行統(tǒng)一招標(biāo)采購、零差率銷售。村醫(yī)靠賣藥盈利成為歷史，收入被公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、一般診療費和基本藥物補助代替。參合村民到村衛(wèi)生室看病，村醫(yī)開完藥，會通過新農(nóng)合系統(tǒng)報上去（除村民自費部分），等待撥款。

7月8日，針對通許縣朱砂鎮(zhèn)36名村醫(yī)“集體請辭”信，通許縣政府通報稱，村醫(yī)反映的“報新農(nóng)合要扣30%的報賬款、5%的保證金”問題，經(jīng)調(diào)取憑證核對，該情形不存在，“2018年朱砂鎮(zhèn)村衛(wèi)生室報補門診統(tǒng)籌金額與朱砂鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際撥付數(shù)相等，無村級定點醫(yī)療機構(gòu)和村醫(yī)被克扣現(xiàn)象，也不存在另扣5%的質(zhì)量保證金現(xiàn)象”。通報未提及2019年上半年的情況。

緊隨朱砂鎮(zhèn)，通許縣大李崗鄉(xiāng)也曝出村醫(yī)“集體請辭”信，訴求基本相同。

前述村醫(yī)透露，“集體請辭”事件發(fā)生前，2019年上半年的新農(nóng)合報賬款，該鄉(xiāng)村醫(yī)還分文未收到。事發(fā)后，7月9日、10日，村醫(yī)們陸續(xù)收到被拖欠的2018年部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，2019年上半年的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、基本藥物補助、一般診療費，以及新農(nóng)合報賬款。

“新農(nóng)合報賬款沒有被扣?！痹摯遽t(yī)說。

村醫(yī)劉喜來自通許縣的其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)，他對澎湃新聞稱，沒聽說2019年1-3月新農(nóng)合報賬款要扣30%，以及5%保證金的事，但鄉(xiāng)衛(wèi)生院確實讓村衛(wèi)生室針對套保自查自糾，上交自查報告。

“不用慌著把基藥藏起來了”

通許縣村醫(yī)鄭爽直言，這些年，村衛(wèi)生室報賬款高出進(jìn)基本藥物款的情況，比較普遍。

鄭爽說，造成這種現(xiàn)象，除少數(shù)村醫(yī)為了利益，通過虛開處方、串換藥品、醫(yī)患串通等方式套保外，還有現(xiàn)實因素。比如，基本藥物價高，品種不全，經(jīng)常缺貨。

給村民開非基本藥物無法報補，村民有怨氣。“有時經(jīng)不住村民軟磨硬泡，就填成基本藥物給報了?！编嵥J(rèn)為，村醫(yī)夾在政府和村民之間，很為難，“老百姓掙錢不容易，你不給老百姓報，老百姓會說難聽話，你報了，上面就會查你?！?/p>

開封市某區(qū)要求化名的村醫(yī)高宵說，像針灸、外敷藥，很多中成藥，無法錄入新農(nóng)合系統(tǒng)，村民又不愿掏錢，“他拿著新農(nóng)合本來，你說用不用？只能換種藥報。”

嚴(yán)格來講，這些“變通”都是不符合規(guī)定的。

高宵告訴澎湃新聞，2019年前當(dāng)?shù)氐摹耙?guī)矩”，是“報補款1萬，最少要進(jìn)8000元基本藥物”。

村醫(yī)套保被問責(zé)，并不鮮見。據(jù)廣西新聞網(wǎng)2015年12月報道，欽北區(qū)在新農(nóng)合專項整治工作中，發(fā)現(xiàn)并追繳431名村醫(yī)違紀(jì)套取村民新農(nóng)合補貼達(dá)583.7萬元。

好在，近年來，國家的基本藥物制度一直在調(diào)整。

2018年9月30日，《國家基本藥物目錄（2018年版）》發(fā)布。據(jù)中國政府網(wǎng)文章闡述，相比2012年版目錄，由原來的520種增加到685種，且優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，突出常見病、慢性病以及負(fù)擔(dān)重、危害大疾病和公共衛(wèi)生等方面的基本用藥需求等。隨后，各地紛紛出臺文件落實此目錄。

據(jù)《河南日報》報道，2019年2月底，《河南省衛(wèi)生健康委關(guān)于做好公立醫(yī)院機構(gòu)基本藥物采購使用工作的通知》正式發(fā)布，取消基層醫(yī)療機構(gòu)采購非基藥的限制，建立各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的藥品采購目錄。并明確，基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用金額占藥品使用總金額的比例不低于70%。

報道中，一位來自焦作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長評價說：“這樣將改變之前很多患者從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層后無藥可用的尷尬，進(jìn)一步推動雙向轉(zhuǎn)診，讓分級診療真正落地?！?/p>

通許縣村醫(yī)鄭爽說，新規(guī)實施后，她最高興的事，是上級來檢查，“不用慌著把非基本藥物藏起來了”。以前，非基本藥物是嚴(yán)格要求不能上藥架，縣里有村醫(yī)曾被沒收過非基本藥物。

多名開封市村醫(yī)說，新目錄和新規(guī)解決了不少問題，尤其對常年吃藥的慢性病村民，很實惠。

“做不了這么多事，承接不住”

針對朱砂鎮(zhèn)36名村醫(yī)“集體請辭”，通許縣政府辦發(fā)布的通報，承認(rèn)縣有關(guān)部門在撥付基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助等資金方面存在遲延。7月9日晚，通許縣衛(wèi)健委主任王偉向澎湃新聞表示，延遲是縣財政部門資金沒到位。目前，“全縣所有的，該發(fā)的全發(fā)了”。

7月10日，多名通許縣村醫(yī)說，9日聽說資金已撥下來，9日、10日村醫(yī)們陸續(xù)收到撥款。

前述通報稱，經(jīng)調(diào)查，“基本藥物價格成倍加價”、“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作年年加碼，村醫(yī)工作不堪重負(fù)”等問題均不存在。

對此，通許縣村醫(yī)鄭爽告訴澎湃新聞，基本公共衛(wèi)生服務(wù)說起來12項，干起來非常繁瑣，像慢性病，每季度隨訪一次，大點的村，高血壓、糖尿病都有兩三百人。每年還要組織老年人體檢，做好護(hù)送。白天做完治療、隨訪、體檢，晚上還要把數(shù)據(jù)輸?shù)诫娔X里，熬夜熬得受不了。而經(jīng)費總是延遲。

鄭爽感嘆，在診療方面，村醫(yī)自己養(yǎng)活自己，醫(yī)療風(fēng)險也沒有人承擔(dān)。

多名村醫(yī)提及，最繁瑣、壓力最大的工作，是慢性病隨訪。按照2017年開始實施的《公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，不但每個季度要隨訪一次，如果指標(biāo)不正常，兩周內(nèi)還要回訪。

開封市某區(qū)村醫(yī)高宵表示，雖然政府是購買服務(wù)，村醫(yī)拿補助就該干活，但他感覺，“現(xiàn)在最大的問題，是一個村醫(yī)做不了這么多事，承接不?。ül(wèi)服務(wù)）。”

其舉例說，比如，每次打電話喊糖尿病村民測血糖，打100個電話，能來10個就算不錯。有的村民還抱怨，隨訪不如發(fā)點藥?！拔野滋煲\，走不開。他（村民）下班了，我也要下班了。有時沒辦法，只能加班去做。”

高宵說，他每年三項補助經(jīng)費不到3萬，專門拿出來1萬多，雇個有專業(yè)知識的人來做公衛(wèi)服務(wù)?？鄢孔?、水電等，根本不賺錢。只有靠針灸、拔罐，能賺些錢。公衛(wèi)服務(wù)這塊，縣里半年考核一次，鄉(xiāng)里每季度考核一次，考核人員多是抽調(diào)的，對標(biāo)準(zhǔn)的理解不一樣，“有時候一個不影響根本的問題，電子版、紙質(zhì)版都要重填”。

“現(xiàn)在，許多村醫(yī)都是全家兩三個人一起上?！备呦f。

澎湃新聞走訪時看到，許多村醫(yī)尤其是年紀(jì)大的，都有親屬或子女幫忙。通許縣老村醫(yī)蔡華（化名）感慨：“老了，填信息啥的，不是小孩幫忙，根本忙不過來。這活還沒完，那活就下來了?！?/p>

“國家在制度設(shè)計上做了妥善的安排”

連續(xù)多年，我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助持續(xù)增加，2019年標(biāo)準(zhǔn)是60元。按照規(guī)定，原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，也就是說，每名常住人口村醫(yī)能拿24元。在基本藥品補助方面，按戶籍人口，每名村民不低于5元。除此外，村醫(yī)的收入，就是一般診療費。

通許縣大李崗鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長張來軍介紹，在通許，一般診療費上級按參合村民每人15元撥款，鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室分這個錢，縣醫(yī)保部門根據(jù)參合人數(shù)、進(jìn)基本藥物數(shù)、門診人次數(shù)進(jìn)行分配。

大李崗鄉(xiāng)常住人口4.2萬余人，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的村醫(yī)25名，50歲以上的偏多，平均每名村醫(yī)服務(wù)近1700名村民。張來軍稱，按照規(guī)定，1000名村民就要配1個多村醫(yī)。

張來軍估算說，如果村醫(yī)服務(wù)2000名村民，每年收入在六七萬元，在農(nóng)村是很不錯的。當(dāng)然，這會比較忙。他指出，該鄉(xiāng)最小的村，只有五六百名村民，這樣工作輕些，但收入沒有保障。

通許縣村醫(yī)朱坤說，他們3名村醫(yī)服務(wù)3000多名村民，每年扣除水電、材料等成本，每人純收入兩三萬元。他有兩個孩子，一家5口每年花銷就要3萬多，基本沒什么結(jié)余。

而且，全村常住人口還在減少。朱坤只有30多歲，如果出去打工，“好的話每月能掙四五千?！?/p>

對自己的身份和待遇，村醫(yī)們也很困惑——在國家編制之外，甚至沒有書面勞動合同，干不好還有懲罰。平時都特別小心，因為出了醫(yī)療事故自己負(fù)責(zé)，可能“一下回到解放前”。

7月9日，通許縣衛(wèi)健委主任王偉也稱，村醫(yī)干的活，是政府購買服務(wù)，依據(jù)是《政府購買村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》協(xié)議。首先，說辭職是不對的，村醫(yī)“沒有職”；第二，村醫(yī)沒有工資，其收入是服務(wù)費用；第三，“請辭”是鬧情緒，催促撥付，但“沒有耽誤一分鐘的工作”。

據(jù)中央廣播電視總臺中國之聲《新聞晚高峰》報道，村醫(yī)作為廣大村民健康的“守門人”，卻面臨著年齡老化、待遇較低，缺乏職業(yè)吸引力等現(xiàn)實困難，招不進(jìn)、留不住。截至2018年底，全國還有46個鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有衛(wèi)生院，1022個行政村沒有衛(wèi)生室，6903個衛(wèi)生室沒有合格村醫(yī)。

如何解決村醫(yī)“招不進(jìn)、留不住”？報道稱，國家衛(wèi)健委扶貧辦主任、財務(wù)司司長何錦國表示，通過農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)一批，“縣聘縣管鄉(xiāng)用”全科醫(yī)生特崗計劃聘用一批，和從縣醫(yī)院選派一批等方式，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有合格醫(yī)生問題。通過“鄉(xiāng)聘村用”、從衛(wèi)生院選派醫(yī)生到村衛(wèi)生室開展巡診或派駐等方式，解決村衛(wèi)生室無合格醫(yī)生的問題。

國家衛(wèi)健委要求到2019年年底，全面消除鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員的“空白點”。

澎湃新聞此前報道，就如何保障村醫(yī)待遇，何錦國曾表示，目前存在一些問題，正在解決，國家在制度設(shè)計上做了妥善的安排。

（文中村醫(yī)均為化名）