婦產(chǎn)科醫(yī)生王玉玲 婦產(chǎn)科醫(yī)生王玉玲

什么是不明原因不孕？

大家知道不孕癥的診斷是靠試孕得出來的，當(dāng)充分的試孕一年還懷不上的時(shí)候就診斷不孕癥。所謂充分的試孕，是指沒有任何避孕措施，每周2-3次同房，一年后沒有懷孕就叫不孕癥。

不孕癥是一個(gè)結(jié)果，這個(gè)診斷并未說明不孕的原因。

這里插一句。我們標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)上都寫為避孕同居一年。同居有太大的歧義了，在傳統(tǒng)的婚姻中，除了兩地分居，夫妻在一起可能都不能保證同房的次數(shù)，而現(xiàn)代人即便是同一屋檐下也不一定有性生活，而不共同居住，似乎也能保持較高的性生活頻率。所以我在寫科普，或者和患者溝通的時(shí)候，我都直接講要每周2-3次同房。

不孕癥是結(jié)果導(dǎo)向的診斷，不是具體的一種疾病，很多種疾病都可能導(dǎo)致不孕。比如男性問題、女性排卵問題、女性輸卵管問題等等。不同的原因，治療方法也不同。

當(dāng)確定不孕或者懷孕困難后，應(yīng)該查明不孕的原因。

遺憾的是如果以男性異常、排卵障礙、輸卵管不通作為主要的、常見的、常規(guī)原因來進(jìn)行檢查后，會(huì)發(fā)現(xiàn)大約15%的不孕夫妻，這三個(gè)方面都正常。男方精液正常，性生活正常，女方月經(jīng)、排卵正常、輸卵管也是通暢的，至少一側(cè)通暢。

查不到原因，我們就叫做不明原因不孕。

不明原因，不是沒有原因，可能存在免疫和遺傳的原因。

接下來有一個(gè)有趣的案例。

不明原因不孕要做基因檢查嗎？

不明原因不孕要做免疫檢查嗎？

不明原因不要要做腹腔鏡檢查嗎？

不明原因該怎么懷孕。

我院曾經(jīng)有一對夫妻不孕，在做試管嬰兒的過程中發(fā)現(xiàn)卵細(xì)胞透明帶缺失。透明帶是卵細(xì)胞周圍的保護(hù)層，也能防止多個(gè)精子進(jìn)入卵細(xì)胞。一旦多個(gè)精子受精，受精卵的染色體異常，不能正常發(fā)育。

后來對這位女性進(jìn)行基因測序發(fā)現(xiàn)她基因突變所以導(dǎo)致她的所有卵子都沒有透明帶。正常受孕幾乎是不可能的。因?yàn)樽鲈嚬懿虐l(fā)現(xiàn)了她不孕的真正原因，通過第二代試管嬰兒單精子注射成功受孕了。

是不是對所有不孕癥的患者都進(jìn)行基因檢測？

不推薦對不明原因不孕者進(jìn)行免疫和基因檢查。

臨床上各種免疫檢查非常普及，但到底與懷孕有多大的相關(guān)性還不能確定，做過多的檢查既浪費(fèi)錢也毫無意義，檢查結(jié)果也不能指導(dǎo)治療。（最頭疼的是當(dāng)我為患者省錢時(shí)患者說錢不是問題）。

基因檢查更是大海撈針。不明原因不孕只占人群中的4-5%，是極少數(shù)的，基因有異常的更是鳳毛麟角。我們?nèi)祟悓ψ约旱幕蛞参赐耆J(rèn)識，即便是做基因測序，發(fā)現(xiàn)突變基因，也不能完全判斷與不孕有關(guān)。

前面提到的患者，她的基因突變也是首次發(fā)現(xiàn)，而且也經(jīng)過動(dòng)物基因模型構(gòu)建才最終確定突變基因是導(dǎo)致透明帶缺損的原因。

而最終的治療，并非是基因治療，而是通過試管嬰兒技術(shù)解決的。

不明原因不孕，要不要做腹腔鏡？

如果單純作為一種檢查，需要慎重。腹腔鏡是手術(shù)，花費(fèi)大、住院時(shí)間長、有風(fēng)險(xiǎn)。

如果有闌尾炎、闌尾切除史、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥病史或者高度懷疑子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，可以考慮做腹腔鏡。

不明原因不孕怎么治療？

一句話：退可守進(jìn)可攻

守，保守治療，主要是期待治療，也許再積極試孕，能懷孕。我的前同事，10年不懷孕，后來再忍無可忍的保養(yǎng)一個(gè)孩子后突然自己懷孕了。確實(shí)有15-30%不明原因不孕者在檢查之后的2-3年自然懷孕了。但這更像賭博，有輸贏兩種結(jié)果。年紀(jì)小的女性可以期待時(shí)間長一點(diǎn)，而年齡大的女性更積極的治療結(jié)局會(huì)更好。

攻，更加積極?？梢源倥怕选⒏骨荤R、人工授精、試管嬰兒。腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)原來常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)不了的盆腔因素，比如子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢表面粘連、輸卵管粘連等，腹腔鏡治療后，大約有25-30%的患者會(huì)成功懷孕。腹腔鏡也可以聯(lián)合宮腔鏡同時(shí)手術(shù)，同時(shí)評估宮腔內(nèi)的情況。

試管嬰兒是一切不孕癥的最終極的治療方法。也是治療不明原因不孕的治療方法，在試管嬰兒的過程中可能發(fā)現(xiàn)常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的問題，比如受精困難、胚胎發(fā)育潛能異常。

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專家介紹

婦產(chǎn)科醫(yī)生王玉玲，副主任醫(yī)師，從醫(yī)25年，就職于上海市第一婦嬰保健院。

擅長：治療不孕癥、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

原標(biāo)題：《不明原因不孕，還能懷上嗎？》

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