編者按：

近日，新型冠狀病毒肺炎的疫情舉世矚目，社交媒體上的信息轟炸牽動著全國人民的心。為幫助大家了解疫情的動態(tài)變化，復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科微信公眾號“華山感染”持續(xù)更新疫情相關數(shù)據(jù)，并邀請華山醫(yī)院感染科張文宏、王新宇等專家就疫情的變化趨勢、熱點問題及相關注意事項，專門進行答疑解讀。

張文宏是華山醫(yī)院感染科主任，中華醫(yī)學會感染病學分會常委兼秘書長，中華預防醫(yī)學會感染病分會副主任委員，他所領銜的華山醫(yī)院感染科是國家重點學科，參與過“非典”與人感染H7N9禽流感的救治，張文宏也是上海市新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)療救治專家組組長。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，張文宏一直跟蹤，已在“華山感染”連撰數(shù)文，他的文字既專業(yè)嚴謹又通俗易懂，澎湃新聞經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)，我們希望“華山感染”的這一組文章對讀者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防護工作有所裨益。

復盤時刻

我們和世界好像處于兩個半球，我們正穿越寒冬，世界則剛從秋天出來。我們很慶幸，沒有在寒冬中凍僵，但是我們更應該為下一個寒冬做準備。人類歷史長河，寒暑交替是規(guī)律，歲月不會一直靜好，放下傲慢，心懷謙卑，再帶點焦慮，世界一定會更好。讓我們一起為世界和中國再復盤，找到明天的路。

復盤美國——第一階段

防控要點：

外防輸入，穩(wěn)住經(jīng)濟

美國的第一例病例確診于1月21日，是一位從武漢返回華盛頓州的30歲男性（很巧，上海的第一例確診于1月20日確診，為武漢輸入，隨后上海啟動應急響應），當時他住在特殊的隔離病房中，并接受了機器人聽診。同時，他也是第一個服用治療埃博拉病毒的實驗性藥物瑞德西韋的患者。當時報道他在服用該藥物后迅速治愈，也拉開了在此次疫情中出盡風頭的瑞德西韋藥物臨床研究的序幕。

注：圖片來源網(wǎng)絡

而隨著中國疫情的升級，美國輸入性病例的不斷增多，1月31日，美國衛(wèi)生和公共服務部宣布美國進入國家衛(wèi)生緊急狀態(tài)。美國總統(tǒng)特朗普從2月2日（星期日）起，對過去14天抵達中國的非美國籍人士實施了暫時的入境禁令。

美國衛(wèi)生部部長亞歷克斯·阿扎爾(Alex Azar) 圖片來源：
https://www.politico.com/news/2020/01/31/coronavirus-public-health-emergency-110071

似乎，美國全面抗疫的戰(zhàn)役打響了，那么，美國在過去一個月內(nèi)，又采取了哪些措施呢？

美國是科研、醫(yī)藥大國，醫(yī)學科研的能力十分強大。疫情開始后，在1月到2月份之間，包括美國疾控、多個醫(yī)藥龍頭企業(yè)、多所高等學校都迅速啟動，開展對于疾病診斷、疫苗等方面的研究。目前吉利德公司的瑞德西韋已經(jīng)進入了臨床試驗，新冠疫苗也計劃在4月份投入臨床試驗。

注：圖片來源網(wǎng)絡

同時，美國各界都在極力地“穩(wěn)定軍心”，多個政要公開表示目前美國新冠的風險很低，呼吁民眾理性對待。

2020年2月2日，芝加哥春節(jié)游行在中國城舉行，芝加哥市長不戴口罩參與，鼓勵民眾
注：圖片來自@ 芝加哥僑學網(wǎng)

點評

而在幾乎同時，上海迅速啟動了一級響應，全國各地也啟動了一級響應。而世界各個國家基本采取的是邊境控制，并沒有在初期開啟國內(nèi)高級別的預警。

因為美國是聯(lián)邦制的國家，各級州政府也做出了相應的應對。美國對待新型冠狀病毒這個輸入性疾病的態(tài)度是謹慎但克制的。美國社會對于該疾病進行了廣泛的宣傳，但大部分主流的意見認為這對于美國來說更像一場“嚴重的流感”。

點評

針對一個新發(fā)傳染病，如果早期的死亡率不高，全球都很難會立即啟動一級響應的，這也可以從各個國家目前的反應中看出。事實上，如果沒有武漢的前車之鑒，中國各地也很難啟動一級響應。而且世界上各個國家是否能夠采取與中國類似的一級響應也是個國情問題。

美國在各個宣傳中，強調(diào)手衛(wèi)生，但不強調(diào)佩戴口罩，強調(diào)患病后及時就診，但也不斷重申該病對年輕人和健康人的危害性較小。在當時中國疫情的形勢逐漸明朗的情況下，美國這些舉措也是為了最大限度地避免當時社會的過度反應。

注：圖片來源美國疾控

點評

中國和新加坡的疫情防控，讓美國心里有些底了，所以不想太影響經(jīng)濟，大不了和2009年大流行H1N1流感一樣處理。而隨著美國疫情的逐漸變化，從上周起美國多個地區(qū)也逐漸開始增加防控力度，今天美國也已經(jīng)加大對醫(yī)療保險的投入，為重癥患者的診斷和救治做了準備。也是十足的未雨綢繆的。

但這個過程中，美國的一些政策和措施也暴露出了一些問題。

美國在疫情的初期，主要的篩查對象是嚴格控制的，患者必須曾經(jīng)前往中國，或者接觸過確診患者，或者癥狀較重。這樣的篩查限制也招來詬病，曾有多個報道講述了患有“感冒”癥狀的患者無法得到篩查的情況。而美國疾控總的檢測量也非常低，受到了媒體的多方指責。

紐約長老會醫(yī)院急診科醫(yī)師馬特.麥卡錫媒體訪談
注：截圖來自網(wǎng)絡視頻

點評

從這點來看，美國的做法和中國武漢早期的做法其實是一致的，按照普通的冬季病毒性感染，各國采取的態(tài)度一般都是如此。哪怕知道有新發(fā)傳染病的風險，只要病人不多，美國也不擔心。

2月中旬，美國疾控曾將一套核酸檢測試劑盒發(fā)放到州和地方衛(wèi)生實驗室，但后續(xù)因為試劑盒缺陷，不得不替換試劑盒。這導致2月份各個州和地方的實驗室無法快速做出診斷，核酸檢測一度停滯。

此外，由于市場制度的原因，美國前期對于檢測新冠的報銷也受到醫(yī)療保險公司的限制，初期無法報銷非高危人群的新冠病毒檢測，這樣也導致了報道例數(shù)比實際要低很多。

同時，由于美國的政府制度等原因，美國所有的確診患者都沒有公布其生活軌跡，包括居住社區(qū)、工作場所等，而僅僅公布了就診醫(yī)院。這樣的措施能否有效地協(xié)助社區(qū)傳播的阻斷，也仍然存疑。

美國公布的信息整理，患者生活軌跡信息非常少。
注：圖片來源 @一畝三分地Warald

點評

這就是為什么一旦出現(xiàn)社區(qū)大規(guī)模傳播之后，采取季節(jié)性流感的處理方法就成為必然的選項了，因為每個病例都不能徹底追蹤了，你希望美國疾控人員像我們疾控的兄弟們沒日沒夜工作？那估計也是做不到的。所以一旦他國出現(xiàn)全國性蔓延，無論是美國還是新加坡，都是自動啟動流感應急方案，這也是為什么此次疫情被認為是相當于嚴重的流感流行。

美國加州的Solana在2月26日出現(xiàn)了美國首例無法追溯感染途徑的病例，2月29日華盛頓州kirkland一家名為LifeCare的養(yǎng)老院出現(xiàn)了聚集性病例。而截至3月3日，在美國加州、華盛頓州和佛羅里達州共出現(xiàn)了十余例不能追溯感染途徑的病例。這提示美國多個州已經(jīng)出現(xiàn)了社區(qū)傳播，而社區(qū)傳播則意味著美國的疫情已經(jīng)不能停留在嚴防輸入性病例上，而進入到了必須打破本地傳播鏈的關鍵的第二階段。

注：圖片來源美國疾控

點評

無明確傳播途徑的社區(qū)感染病例發(fā)生，一般會觸發(fā)高級別的預警，所以加州宣布進入緊急狀態(tài)，但不代表會采取和中國一樣的措施?？梢娒绹牡谝浑A段防控要點是外防輸入，穩(wěn)住經(jīng)濟。但第一階段里面，美國對于篩查人群的嚴格限制,僅篩查有嚴重癥狀、中國旅游史、確診患者的密切接觸者等，也使得想要達到百分百防御成為了不可能。在意大利、韓國等地疫情陸續(xù)暴發(fā)后，美國也從輸入性病例逐漸出現(xiàn)了本地傳播病例。從此進入了疫情的第二階段。

復盤美國——第二階段

社區(qū)傳播階段后的應對措施，還是以不影響經(jīng)濟為選項

目前全美多個州都已宣布進入緊急狀態(tài)，不少地區(qū)出臺了包括旅行限制、學校停課等措施。

3月1日，美國疾控終于宣布放開“確診權(quán)”，將確診新冠的權(quán)利下放到各地級別達標的實驗室。

3月3日，《紐約時報》在報道中連發(fā)三問，指責在嚴峻的疫情面前，美國疾控仍堅持使用有權(quán)限的、自主研發(fā)的試劑盒，導致前期檢測進展緩慢。而哈佛大學流行病學專家邁克爾·米娜博士認為，這是美國化思維作祟，主要來源于“美國公共衛(wèi)生實驗室不會隨便效仿他人”的想法。

紐約時報報道截圖。注：圖片來源網(wǎng)絡

截至北京時間4日上午9時，美國累計確診新冠肺炎病例已達122例，死亡病例9例。

目前，各個州政府都在呼吁醫(yī)療保險公司進一步免除或減免新冠檢測費用，而一旦檢測的限制被放寬，美國的確診病例數(shù)可能會進一步顯著上升。

點評

美國的疫情防控，似乎才剛剛開始。比較美國和新加坡，可以發(fā)現(xiàn)國際發(fā)達國家通用的防控策略，采取的都是較為穩(wěn)健的策略。和新加坡類似，美國沒有宣布取消大規(guī)模的活動，沒有強調(diào)口罩的重要性。包括特朗普在內(nèi)的美國多個政府機構(gòu)目前面對新冠的態(tài)度，也是把它定位成了一場“嚴重的流感”。這樣的策略制定的背后，是基于當時新冠對于美國仍是一個輸入性疾病，且當時中國的疫情已經(jīng)逐漸明朗，世界對于新冠的重癥率和致死性也有了初步的了解，不再是盲人摸象的狀態(tài)了。同時，該項策略也能最大層面地維穩(wěn)經(jīng)濟。從這點來看，對于武漢初期的情況，我們也能理解，真正立即做到一級響應也是極為困難的，鐘南山院士到達的時間點說明我們武漢早期的“佛系”抗疫失敗，必須迅速轉(zhuǎn)入一級響應的方式了。在此之后，全國各地的迅速響應，現(xiàn)在看來全球可以做到這點的國家也不會太多。其中特殊的原因是中國武漢的病例是暴發(fā)性增長的，而其他國家是以少量輸入性為主。

再來看美國。從1月21日發(fā)現(xiàn)首例輸入性病例，到2月末起美國各個州相繼宣布進入緊急狀態(tài)，到3月1日美國疾控下放確診權(quán)。面對這場新發(fā)的傳染病，從目前國外的疫情發(fā)展來開，美國，乃至國外多個國家政府機構(gòu)的反應時間似乎都不甚令人滿意，從而導致了本地疫情的流行。這背后的原因也值得探討。

面對未知的疾病，中國已經(jīng)成為世界的暴風之眼。從美國的做法來看，如果是美國政府處理當時武漢的疫情，大概率走的路子會是2009年H1N1大流感的路子，一開始認真防控，一看死亡例數(shù)不比季節(jié)性流感更多，那么就按照季節(jié)性流感來做。這樣對社會經(jīng)濟的影響可以控制到最低。新加坡的防疫，李顯龍總理一開始就說了：“如果確診病例持續(xù)增加，我們必須重新審視當前的策略。如果病毒已經(jīng)擴散，追蹤密切接觸者的作用微乎其微。如果我們繼續(xù)讓所有可疑病例住院隔離，醫(yī)院肯定無力支撐。如果新冠肺炎的致死率維持0.2%低水平，就如流感（0.1%)，那么我們的策略就必須調(diào)整。輕微癥狀病人看家庭醫(yī)生，在家休養(yǎng)，讓醫(yī)院集中資源照顧最有需要的老人、小孩和那些有并發(fā)癥的病人?！?/p>

注：數(shù)據(jù)來源WHO和美國疾控。事實上，可以看到新冠的致死率還是高于季節(jié)性流感的。

點評

在哪個時間節(jié)點該做哪些決策才能避免大的生命、經(jīng)濟、社會損失，盡可能地把損失減到最小，也是未來各國政府面對新發(fā)傳染病不可回避的一個難題?？傊?，中國采取目前的封城，以犧牲中國的經(jīng)濟為代價，盡一切努力減少對全世界的輸入，給世界贏得了充分的時間建立診斷體系，同時評估該病的病死率，客觀來講都稱得上是負責任的了。

中國：下一步的打法

兼具體系建設，內(nèi)外兼修，邁向光明的未來

習主席在推進疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展工作部署會議上的講話中，提出了關于改革完善疾病預防控制體系與重大疫情防控救治體系建設。今后中國的傳染病防控體系建設必以此為藍本，展開新的防控體系建設?；趯ξ錆h疫情的復盤，基于當前全球蔓延后各國的措施以及防控效果，我們目前基本可以判斷當前體系改進的要點與重點。

每次重大的災難提供給我們的都是自我修復自我成長的能力。勇于自我修復，自我成長，這也是我們這個民族的偉大力量。

注：圖片來源網(wǎng)絡

李文亮醫(yī)生與張繼先醫(yī)生示警背后所隱藏的技術價值

這次預警體系中大家關注的是兩位了不起的武漢英雄醫(yī)生——李文亮醫(yī)生與張繼先醫(yī)生。一位是眼科醫(yī)生，一位是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的呼吸科主任。他們以各種形式向社會發(fā)出了預警。李文亮醫(yī)生看到了一張測序的結(jié)果，向社會發(fā)出了可疑SARS的警告，而張繼先主任在2019年12月27日正式上報江漢區(qū)疾控中心，成為正式申報疫情的第一人，申報了無華南海鮮市場接觸式的家庭成簇發(fā)病的病例。

左：李文亮醫(yī)生；右：張繼先醫(yī)生；圖片來源網(wǎng)絡

其實，每年到了冬季，會有大批病毒性肺炎的病人到醫(yī)院，其中流感病毒可能是占了很高的比例。美國今天的流感感染病例數(shù)已經(jīng)到達2000萬。當前大多數(shù)醫(yī)院其實并不具備檢測流感和各種病毒的能力。那么，如果對于成簇分布的病毒性肺炎都申報，我們的疾控是否具備流調(diào)和處理能力呢？

所以，各大醫(yī)院體系建設的第一關，就是有一個能夠?qū)ΤＲ姴≡瓕W有很強診斷能力的科室，由于病原體可能會感染到各個部位，所以在國際上一般都是由感染科對可疑病人首先進行會診，進一步和臨床微生物科合作，迅速進行病原體的鑒定。這樣常規(guī)的病原體檢測首先就能全部鑒定出來。剩下來不能鑒定的病原體，那么可以依靠權(quán)威的感染性疾病科（從我們自身的經(jīng)驗來看，可以看華山感染公眾號中的兩篇文章，分別是第一時間鑒定出“豬皰疹病毒的跨物種傳播”和“非洲錐蟲病的輸入性感染”，點擊可直接查看）來幫忙鑒定。如果不能鑒定，那么直接向疾控匯報。成簇分布的不名原因感染，可以向疾控報告。疾控可以啟動強大的直報系統(tǒng)。

注：圖片來源網(wǎng)絡

目前中國疾控的直報系統(tǒng)非常強大，這是事實，只不過在這次疫情中被人詬病，以為是花架子。其實不是的，這個系統(tǒng)對于已知的病原體（如MERS，2009大流行株H1N1流感病毒）或者傳播不快，有限傳人的病原體（如H7N9禽流感），這個系統(tǒng)比世界上大多數(shù)國家都厲害。但這個系統(tǒng)經(jīng)受不起大量垃圾信息的摧毀。比如說，每年各地都報了大量的病毒性肺炎，一個冬季，每個城市至少數(shù)萬例吧，你說這個系統(tǒng)還過來幫你一一鑒別，最后告訴你是流感、皰疹病毒、呼吸道合胞病毒，腺病毒…….這是不現(xiàn)實的。所以一個有效的申報系統(tǒng)首先要有有價值的信息才可以。這說明，我們必須對當前不明原因肺炎申報體系進行改造。

如果一切重來，我們希望更快，更強大，更安全

我假設，如果一切可以從來，再回到武漢。我們首先要有強大的傳染科和臨床微生物科體系。這個體系各地應該有一個網(wǎng)絡，這個網(wǎng)絡相當于新加坡的800個公共衛(wèi)生門診。一旦出現(xiàn)成簇性病例，我們立即采取邊申報邊隔離。等待疾控的鑒定是一方面，率先建立隔離體系是我們醫(yī)院要做的。所以下階段，我們應該有一個強大的基層醫(yī)院防控體系。一旦出現(xiàn)張繼先醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的情況，傳報的同時，應該立即啟動隔離。而這個體系除了有隔離病房外，還要有一群具備扎實感染性疾病防控知識的隊伍，甚至可以對病原體進行早期的鑒定。這一點無論美國，還是新加坡，都是非常強的。我們今后應該加大在這方面的投入，讓我們有一支醫(yī)院公共衛(wèi)生正規(guī)部隊?？梢蓚魅静?，從眼科醫(yī)生和呼吸科醫(yī)生這里傳報出來，本身就說明我們需要建設這支正規(guī)軍、常備軍，國家才會安全。把敵人阻斷在第一線，而不是全城暴發(fā)后才讓疾控來收拾。

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其次，兩位醫(yī)生留下的寶貴經(jīng)驗我們必須記住。我們應該極大地強化一線醫(yī)院的疾病識別能力。第一批的部分醫(yī)生得到的數(shù)據(jù)事實上沒有得到所在醫(yī)院的核實，所以他們沒有采取正規(guī)的傳報途徑。而如果我們的醫(yī)院或臨床醫(yī)生們，對于各種以感染為主要病因的疾病能夠進行甄別，區(qū)分各種常見的病毒和細菌。并且在發(fā)現(xiàn)如SARS類的傳染病后，除了向疾控傳報外（全球一般接到報告后的處理都不會比中國更快），感染科和臨床微生物科如果能夠依靠自己的力量，或者醫(yī)院網(wǎng)絡的力量，擁有對這個病毒進行分析的能力（筆者所在的醫(yī)院參加了疾控領導的上海第一例全基因組測序工作，當?shù)蒯t(yī)院或者上一級的醫(yī)院今后都應該具備這些能力），那么醫(yī)院層面能夠盡快鑒定病原體，隨之馬上啟動隔離，避免進一步的擴散。當疾控接手的時候，就不會有接近2周的猶豫期。這個在公共衛(wèi)生體系里面屬于第一道關口。中國是完全有能力建設這個網(wǎng)絡體系的。因為我們有極為強大的公立醫(yī)院網(wǎng)絡，目前設備基本都具備。

最后，對于我國感染病防控的未來，其實涉及的遠遠不止今天談到的早期預警和快速反應。而是習總書記所說的：

重大傳染病和生物安全風險是事關國家安全和發(fā)展、事關社會大局穩(wěn)定的重大風險挑戰(zhàn)。要加強戰(zhàn)略謀劃和前瞻布局，完善疫情防控預警預測機制，及時有效捕獲信息，及時采取應對舉措。生命安全和生物安全領域的重大科技成果也是國之重器，疫病防控和公共衛(wèi)生應急體系是國家戰(zhàn)略體系的重要組成部分。要完善關鍵核心技術攻關的新型舉國體制，加快推進人口健康、生物安全等領域科研力量布局。

最后，希望世界快點好起來，春暖花開，平安喜樂！

致謝：向?qū)@篇提供信息支持的在美華人表達感謝！

（本文原題為《張文宏新冠肺炎復盤（4）：穿越寒冬，向光明而生的中國傳染病防控體系》，作者張文宏為上海醫(yī)療救治專家組組長、華山醫(yī)院感染科主任，微信首發(fā)于公眾號“華山感染”，版權(quán)歸復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科所有，澎湃新聞獲授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)。）