原創(chuàng) 金迪 王玉偉 醫(yī)學界風濕與腎病頻道

特殊時期，發(fā)熱還要考慮風濕??！

特殊時期，一位發(fā)熱患者從社區(qū)診所到發(fā)熱門診，再從血液科到風濕科，就診經(jīng)歷一波三折。轉入風濕科后，患者又對所患疾病一無所知，不禁發(fā)出“靈魂三問”，風濕科大夫該如何接招？

案例篇

患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力、周身酸痛不適，否認咳嗽、咳痰、打噴嚏、流鼻涕等癥狀，于附近社區(qū)診所測體溫37.5℃，被建議至定點醫(yī)院就診。

患者就診于醫(yī)院發(fā)熱門診，查血常規(guī)示：WBC3.12×109/L，血紅蛋白108g/L，血小板15×109/L。肺CT示：雙下肺網(wǎng)格狀影，主動脈及冠狀動脈鈣化，雙側腋窩見多發(fā)小淋巴結。

患者因“血小板減少”收住血液病科。

追問病史后得知：患者10年前開始出現(xiàn)多發(fā)齲齒、牙齒片狀脫落，一直未在意。患者無口干、眼干、腮腺腫大、皮疹、關節(jié)疼痛等癥狀。

查體：雙下肢米粒大小邊界清楚的紅色丘疹，壓之不褪色。雙側腋窩淋巴結腫大。心肺腹查體未見明顯異常。脊柱正常生理彎曲，活動度正常，關節(jié)無畸形。

進一步完善免疫學指標：

抗核抗體陽性（滴度為1:1000），抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性；

免疫球蛋白G 12.1g/L（7-16g/L），免疫球蛋白A 3.41g/L（0.7-4g/L），免疫球蛋白M 0.69g/L（0.4-2.3g/L），補體C3 0.52g/L（0.9-1.8g/L），補體C4 0.07g/L（0.1-0.4g/L）；

C反應蛋白 120.6mg/L，血沉87mm/h，類風濕因子陰性。

風濕科會診考慮“原發(fā)性干燥綜合征”可能性大，轉入風濕免疫科進一步檢查和治療?；颊咿D入風濕科后，向大夫們發(fā)出“靈魂三問”。接下來，結合本病例及相關知識作出解答。

答疑篇

1

我沒有口干、眼干，為什么考慮“干燥綜合征”？

原發(fā)性干燥綜合征（pSS）是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。pSS起病多隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，其中口干、眼干是最常見癥狀，但是并不是診斷所必需的。

關于pSS的診斷，國際上有多種標準，無公認的統(tǒng)一診斷標準，應用較廣泛的是2002年美國-歐洲共識小組（AECG）制定的分類標準見表1，2，該標準共6個項目，其中包含2個為臨床癥狀（口干和眼干癥狀）的主觀判定項目。

盡管2002年AECG標準將患者主訴癥狀納入分類標準，但干燥綜合征國際合作聯(lián)盟（SICCA）研究發(fā)現(xiàn)口干、眼干癥狀與唇腺淋巴細胞局灶性浸潤、抗SSA抗體、抗SSB抗體或角膜染色陽性間并無或僅有極弱的統(tǒng)計相關性。

口眼干主觀癥狀與AECG分類標準中客觀條目無明顯相關，可能原因是：

口眼干并非pSS特異性癥狀，pSS分類標準中除頸頭面部放療史、應用抗乙酰膽堿藥，還有眾多疾病和正常生理改變引起口眼干。大部分pSS患者還有其他系統(tǒng)受累，存在慢性疼痛等其他因素，會影響口腔和眼部感受，導致pSS患者對口眼干癥狀敏感性差。

因此，2012年美國風濕病學會（ACR）推出新的pSS分類標準，去除口干和眼干癥狀的主觀指標，更加強調(diào)客觀指標。下列3項指標中符合2項，同時排除繼發(fā)性疾病（其中增加了IgG4相關疾病，去除淋巴瘤），即可考慮pSS：

抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性，或類風濕因子陽性和抗核抗體滴度＞1:320；

唇腺活組織檢查病理提示灶性淋巴細胞浸潤性唾液腺炎≥1個/4mm2；

角結膜染色≥3分（患者近期未使用治療青光眼的滴眼液，5年內(nèi)無角膜和美容性眼瞼手術）。同時必須排除頸、頭、面部放射治療史、丙型肝炎病毒感染、獲得性免疫缺陷綜合征、結節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主病、IgG4相關疾病。

此例患者雖無口干、眼干癥狀，但是猖獗齲齒作為pSS疾病特征，具有一定診斷價值。除猖獗齲齒外，此例患者還有乏力、發(fā)熱、皮膚血管炎、肺間質(zhì)改變及血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)，均可用pSS解釋。

2

我平時只是掉個牙而已，為何血小板會這么低？

pSS有局部表現(xiàn)和系統(tǒng)表現(xiàn)，猖獗齲齒為pSS的局部表現(xiàn)。此外，約有2/3的pSS患者會出現(xiàn)系統(tǒng)損害，血液系統(tǒng)異常可出現(xiàn)白細胞減少或（和）血小板減少，血小板低下嚴重者可伴出血現(xiàn)象。

猖獗齲齒發(fā)生機制是因唾液分泌減少，缺乏唾液的營養(yǎng)及殺菌作用可導致牙齒片狀脫落、發(fā)黑。pSS患者體內(nèi)存在自身反應性 B細胞的活化和自身免疫耐受的喪失, B細胞活化因子異常增高, 活化刺激導致過多的免疫球蛋白及自身抗體產(chǎn)生, 包括抗血小板抗體及抗血小板相關抗原, 同時由于血小板膜抗原與巨核細胞膜抗原有交叉反應, 亦影響巨核細胞的成熟和血小板的產(chǎn)生。

3

我現(xiàn)在沒有癥狀，是不是可以出院了？

患者雖無活動性出血表現(xiàn)，但是已存在較重的血液系統(tǒng)損害，存在重要臟器出血風險，仍需積極治療。

一旦血小板計數(shù)＜30×109/L，就存在重要臟器出血風險，故對血小板計數(shù)30×109/L 以下的患者需積極治療，根據(jù)病情采用不同的治療方案，堅持個體化治療原則，主要治療方案包括口服糖皮質(zhì)激素、大劑量甲潑尼龍沖擊、靜脈應用免疫球蛋白、免疫抑制劑、生物制劑等。對嚴重血小板減少(＜10×109 /L) 且有胃腸道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器活動性出血患者需要緊急處理，目的在于將血小板數(shù)快速提高到安全范圍，治療方案包括輸注新鮮血小板、大劑量甲潑尼龍和大劑量靜脈免疫球蛋白沖擊治療。

干燥綜合征通常預后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當治療后大多可以控制病情達到緩解，但停止治療后又可復發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤預后較差，其余系統(tǒng)損害患者經(jīng)恰當治療大多病情緩解，甚至恢復日常生活和工作。

結 語

臨床上，大多數(shù)患者對風濕免疫性疾病缺乏了解，導致依從性較差。風濕免疫科是一門年輕的學科，目前對風濕免疫疾病的認識存在局限，漏診和誤診率比較高。臨床醫(yī)師需要幫助患者正確認識疾病，才能更好的治療和管理疾病，從而改善預后。

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本文首發(fā)：醫(yī)學界風濕腎病頻道

本文作者：金迪 王玉偉

責任編輯：風禾

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原標題：《我沒有口干、眼干，為什么考慮“干燥綜合征”？風濕患者發(fā)出靈魂拷問！》

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