編者按：

近日，新型冠狀病毒肺炎的疫情舉世矚目，社交媒體上的信息轟炸牽動著全國人民的心。為幫助大家了解疫情的動態(tài)變化，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科微信公眾號“華山感染”持續(xù)更新疫情相關(guān)數(shù)據(jù)，并邀請華山醫(yī)院感染科張文宏、王新宇等專家就疫情的變化趨勢、熱點問題及相關(guān)注意事項，專門進行答疑解讀。

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，張文宏、王新宇一直跟蹤，已在“華山感染”連撰數(shù)文，他們的文字既專業(yè)嚴謹又通俗易懂，澎湃新聞經(jīng)授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)。我們希望“華山感染”的這一組文章，對讀者更理性地看待疫情、更有效地做好自我防護工作有所裨益。

世界衛(wèi)生組織于北京時間3月12日凌晨宣布2019冠狀病毒?。–OVID-19）在全球大流行。此前，早在2月中下旬，眾多公共衛(wèi)生專家已表示新冠病毒病的全球大流行不可避免，甚至已經(jīng)來臨。

什么是大流行？

首先需要指出，包括世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的國際組織對于“大流行”并沒有明確的定義。世界衛(wèi)生組織2017年發(fā)布的指導(dǎo)性文件《流感大流行風險管理》當中指出，“在新流感病毒亞型引起的人類流感蔓延期間， WHO 總干事可基于風險評估結(jié)果在符合形勢的情況下宣布大流行?！?/p>

大流行通常是指一種疾病的流行跨越了一個大的區(qū)域，例如多個大洲或全球范圍。這種疾病必須是由病原微生物引起的，一些腫瘤性疾病雖然在全世界各地都高發(fā)，但因為不是由病原微生物感染引起的，因此不能稱為大流行。此外，如果某種疾病雖然廣泛傳播，但發(fā)病人數(shù)穩(wěn)定，也同樣稱不上大流行。例如，每年相對規(guī)律流行的季節(jié)性流感雖然可能全球都有流行，但也稱不上大流行。

歷史上的大流行

縱觀整個歷史，已經(jīng)發(fā)生的大流行包括天花和結(jié)核病，而最致命的大流行發(fā)生在14世紀，黑死?。ㄊ笠撸┰斐闪?千5百萬至2億人死亡。最近可以被稱為“大流行”的疾病包括1918年的“西班牙流感”、1957年“亞洲流感”、1968年“香港流感”、2009年的“甲型H1N1流感”以及當前的COVID-19。

既往四次流感大流行的特點，源自WHO《流感大流行風險管理：指導(dǎo)和協(xié)調(diào)國家及國際流感大流行準備和應(yīng)對的世界衛(wèi)生組織指南》。

1918年大流感

1918年的流感大流行又被稱為“西班牙流感”。此次大流行共出現(xiàn)了三波疫情。第一波發(fā)生在1918年春季，第二波發(fā)生在1918年秋季，雖然是第二波，卻是死亡率最高的一波疫情。到9月份，此次流感已經(jīng)在歐美普遍傳播，并迅速傳到世界各地。第三波則發(fā)生于1919年冬季至1920年春季。1918年大流感最終感染了全世界大約三分之一的人口。在疫情流行最嚴重的六個月內(nèi)，約有500萬人死亡；有些研究估算全世界在此次大流行中的因流感死亡的人數(shù)超過該數(shù)字的兩倍。印度大約有1700萬人死亡，美國大約有67.5萬人死亡，英國則有20萬人死亡。

1918年大流感暴發(fā)時應(yīng)對大量患者所臨時設(shè)立的醫(yī)院

2009年“墨西哥流感”

2009年“墨西哥流感”是?次由流感病毒新型變異株——甲型H1N1流感所引發(fā)的全球性流行疫情。2009年3月底，該流感開始在墨西哥和美國加利福尼亞州、德克薩斯州暴發(fā)，不斷蔓延。該次流感的大流行最初只是被稱為“暴發(fā)”，首先在墨西哥韋拉克魯斯州發(fā)現(xiàn)了廣泛的H1N1感染病例。在被正式稱為“流行”前，有證據(jù)表明該病毒已經(jīng)存在數(shù)月之久。墨西哥政府關(guān)閉了墨西哥城的大部分公共和私人設(shè)施，以遏制病毒的傳播。然而，它繼續(xù)在全球蔓延，某些地區(qū)的診所被感染者所淹沒。2009年6月，WHO和美國疾病預(yù)防控制中心停止了對病例的統(tǒng)計計數(shù)，并宣布該疾病暴發(fā)為“大流行”。

甲型H1N1流感當時除了在墨西哥、美國、加拿大境內(nèi)廣泛傳播外，至少?百個國家或地區(qū)出現(xiàn)了確診病例。

大流行從2009年11月開始逐漸減少，到2010年5月，病例數(shù)急劇下降。2010年8?10?，世界衛(wèi)?組織在其緊急咨詢委員會15名獨?科學(xué)家發(fā)出建議后，宣布持續(xù)了將近16個月的H1N1甲型流感?流?已經(jīng)結(jié)束，并宣布H1N1流感大流行已進入大流行后時期。

2009年H1N1流感最初被稱為“豬流感”，圖為當時在澳大利亞悉尼的戶外廣告牌

WHO對于流感大流行的警戒分級

我們來看一下，2009年的流感大流行的警戒是怎么樣一級一級往上升的。

根據(jù)當時的世界衛(wèi)生組織規(guī)定，流感大流行警戒分為六級。其中第5級是指同一種確認病毒在一個世衛(wèi)組織區(qū)域內(nèi)的至少兩個國家中發(fā)生人際間傳播，而第6級除了符合第 5 級確定的標準基礎(chǔ)上，需要在世衛(wèi)組織的不同區(qū)域內(nèi)至少有一國家發(fā)生了社區(qū)層面的暴發(fā)。

2009年4月27日，世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍發(fā)表聲明，將警戒由第3級提升為第4級；同年4月29日，世界衛(wèi)生組織將流感大流行警戒提升為第5級。6月11日，正式將警戒級別提升至最高的第6級，是自1968年（香港H3N2流感）后41年來的第?次。

WHO大流行流感的階段

COVID-19被判定為大流行也是借鑒了流感的標準

作為一種主要以飛沫傳播和接觸傳播的疾病，COVID-19和流感有著許多類似的地方，因此此次世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19大流行也是參照了流感大流行的標準。我們回看最近全世界的流行形勢，繼中國后，韓國、意大利等兩個以上的世衛(wèi)組織區(qū)域（上述國家分別屬于世衛(wèi)組織的西太平洋區(qū)和歐洲區(qū)）的多個國家出現(xiàn)了持續(xù)的社區(qū)層面的暴發(fā)時，毫無疑問，按照2009年流感大流行的警戒標準，COVID-19已經(jīng)達到了最高的第6級，也就是大流行已經(jīng)發(fā)生。

大流行是一張試卷

大流行意味著這個傳染病已經(jīng)不是地區(qū)問題，而是全世界必須共同面對的問題。對于人類來說，傳染病流行的應(yīng)對是同一張試卷，無論各國的政治體制、宗教信仰、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療衛(wèi)生條件如何不同，大家面對的都是同一個疾病。同時，大流行不但會威脅人類的健康和生命，同樣會影響到每個人的日常生活以及經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。而我們的世界又是如此地多樣化，因此各國應(yīng)對疾病流行采取的措施并不會相同，其造成的結(jié)局也截然不同。

很不幸，從世界范圍來看，我們針對此次COVID-19的暴發(fā)流行是應(yīng)對不足的?；仡櫛臼兰o的前20年，我們?yōu)榱诉@次被預(yù)測遲早會到來的考試，已經(jīng)做了各種層面的準備和演練。

我們不禁要問，為什么還會造成這樣的結(jié)果？

形象地打個比方，就是，此次考試的題目超綱了。

COVID-19既不同于MERS又不同于流感

無論是以美國電影《傳染病》還是中文小說《花冠病毒》這些文藝作品，以及流行一時的游戲“瘟疫公司”，都反映了人類對于新發(fā)傳染病的擔憂，但在實際的準備時我們沒法預(yù)料到實際產(chǎn)生的病毒會是怎樣的。

從我國的準備情況來看，現(xiàn)有的傳染病直報系統(tǒng)對于已知的法定傳染病是非常有效的，但對于像COVID-19這樣的新發(fā)傳染病還不夠敏感，也就是說，不到一定程度難以觸發(fā)警報。同時，就我國的傳染性疾病防控體系來說，把考題押在了“輸入性傳染病”上。我們準備的考題是已知的輸入性傳染病，例如埃博拉病毒病和中東呼吸綜合征（MERS），一旦在機場、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)類似病人，應(yīng)該如何拉響警報和應(yīng)急響應(yīng)。對于類似的情形，無論是沙盤模擬還是實戰(zhàn)演練，我們的應(yīng)急體系已經(jīng)反復(fù)準備。而對于在我國內(nèi)部發(fā)生的全新的未知傳染病卻應(yīng)對不足。我們對于大流行考試的準備，應(yīng)該把題目想得更難些，準備更充分些，才不至于拿到考卷時措手不及。

美國的“押題”也有偏差

那么反過來看以美國為代表的西方國家，對于COVID-19的準備如何呢？目前來看，應(yīng)對也是漏洞百出，不夠及時，為什么？因為他們?yōu)榱藴蕚溥@場考試，把題押在了“流感”這道考題上。

從近年來看，無論是針對MERS，還是埃博拉，無論是防止輸入，還是開發(fā)疫苗和藥物，美國的應(yīng)對還是非常及時的，考試的總體成績可以稱得上是優(yōu)良。同時，由于2009年甲型H1N1流感大流行，美國也是主要的流行國家（當時的考試成績也是不合格），就此美國一直在為可能新出現(xiàn)的“流感大流行”做準備。但這次COVID-19的考題超綱了。

為什么這么說？首先，COVID-19的傳染性、致病性和病死率均不低于流感。其次，該病的潛伏期目前來看要比流感更長。最后，也是最關(guān)鍵的一點，該病目前尚無有效的抗病毒藥物和疫苗。

正因為這樣，當COVID-19出現(xiàn)時，如果還是按照考前背得滾瓜爛熟的流感答案來答題的話，考試還是很難及格的。大家反過頭來對比一下1個月前和今天美國為代表的各國政府和相應(yīng)部門的表現(xiàn)和態(tài)度的轉(zhuǎn)變（以美國政府于當?shù)貢r間3月13日宣布進入國家緊急狀態(tài)為代表），是不是都有著“一開始以為按流感大流行答題沒問題，而拿到考卷時卻又發(fā)現(xiàn)按照原有思路這道題沒解”的感覺。

當?shù)貢r間3月13日，美國總統(tǒng)特朗普在白宮宣布“國家緊急狀態(tài)”，應(yīng)對新冠肺炎疫情

大流行我們該如何應(yīng)對

世界衛(wèi)生組織于2020年3月7日發(fā)布了關(guān)于《COVID-19應(yīng)急準備和響應(yīng)措施的臨時指導(dǎo)》，把全世界不同的國家和地區(qū)分為四種場景，分別是：

沒有病例的國家（無病例）；

有1個或幾個病例，這些病例可以是輸入的或在當?shù)匕l(fā)現(xiàn)的（零星病例）；

出現(xiàn)了聚集性發(fā)病，但是這些病例都是可以從時間、地理和/或共同暴露史而溯源的（聚集病例）；

發(fā)生較大范圍本地傳播（社區(qū)傳播）。

針對這四種場景，建議采取的應(yīng)對措施不盡相同。我們就以第四類已經(jīng)出現(xiàn)社區(qū)傳播的國家為例，看看世衛(wèi)組織如何建議。因為包括我國、韓國和伊朗在內(nèi)的亞洲國家，意大利、西班牙在內(nèi)的歐洲國家和美國在內(nèi)的美洲國家都已經(jīng)處于第四種場景。

全球疫情地圖，全球累計確診病例142250例，源自丁香園，2020-03-14 北京時間9：00

世衛(wèi)組織建議如何應(yīng)對社區(qū)傳播

在這個階段，大量新出現(xiàn)的病例暴發(fā)，而這些病例多不能通過傳播鏈來與相關(guān)確診病例聯(lián)系。如果已經(jīng)進入這個階段，停止傳播和防止擴散已經(jīng)變得難以做到，因此此時的目標是減緩傳播速度，減少新發(fā)病例數(shù)和逐漸終止社區(qū)暴發(fā)。

在這個階段，最大的醫(yī)療風險是由于病例數(shù)激增而造成的醫(yī)療資源相對不足，甚至發(fā)生醫(yī)療體系的崩潰。因此需要優(yōu)化醫(yī)療資源，如果醫(yī)療保健系統(tǒng)不堪重負，倡導(dǎo)輕癥患者的家庭護理，并確定對高風險群體的轉(zhuǎn)診體系。

世衛(wèi)組織總干事譚德塞表示，隨著將疫情稱為大流行，并不意味著各國可以放棄

世衛(wèi)組織強調(diào)，即使到了第四階段，仍然不能放棄努力，應(yīng)該繼續(xù)追蹤密切接觸者（尤其是在新出現(xiàn)感染者的地區(qū)），檢疫隔離密切接觸者，隔離治療確診病例；對有癥狀的人員實施自我隔離。進一步加強對公眾的教育和積極溝通，促進社會參與。

同時，世衛(wèi)組織提出到了第四階段，整個社會必須考慮如何從疫情中恢復(fù)過來，如何實現(xiàn)政府職能的轉(zhuǎn)變，如何保證商業(yè)和生產(chǎn)的連續(xù)性，以及如何維持政府的社會服務(wù)計劃等。

各國情況不同，具體實施情況一定不同

可以看出，世衛(wèi)組織的應(yīng)急準備和響應(yīng)措施是考慮到了全世界不同國家情況而推出的綜合建議，既延續(xù)了國際組織對于緊急災(zāi)難的應(yīng)對原則，也考慮到了COVID-19的特殊性和各國情況的差異。但是，這道考題已經(jīng)沒有標準答案，世衛(wèi)組織的臨時指導(dǎo)意見也不能保證各國都通過考試。

必須清醒地認識到和一般考試不同的是，大流行這道考題，只要有人沒有過關(guān)，整個班級都不能放假。因此，我們即使經(jīng)過千難萬險通過了第一次考試，也絕不能放松。

警惕輸入病例和第二波高峰

我國目前的情況是本地病例已經(jīng)明顯減少，但是輸入性病例依舊不斷。同時，從以往1918年和2009年兩次流感大流行的經(jīng)驗來看，一旦出現(xiàn)大流行，世界范圍內(nèi)的流行在短時期內(nèi)是難以結(jié)束的。因此，很有可能出現(xiàn)的情況是“你方唱罷我登場”，一些國家在高峰過后，一旦松懈就會出現(xiàn)第二波高峰，甚至第二波高峰高于第一波（參見1918年西班牙大流感的第二波高峰情況）。因此，我們在逐步恢復(fù)社會運作和生產(chǎn)的同時，依舊要時刻防備第二波高峰的出現(xiàn)。

1918年西班牙流感的三波高峰，其中第二波高峰的病死率遠高于第一波（數(shù)據(jù)來源：美國CDC）

好在我們之前反復(fù)準備的考題不就是“如何防止已知傳染病在我們國家出現(xiàn)輸入病例”嗎，因此只要全社會各級部門不松勁，嚴查輸入性病例，同時警惕聚集病例發(fā)生，提高檢測效率和透明度，進一步完善和補全我們的傳染病防控體系和應(yīng)急響應(yīng)機制，應(yīng)該是能夠通過這次考試的。

從世界來看，大流行需要更多的交流與合作

國家領(lǐng)導(dǎo)人提出的構(gòu)建人類命運共同體倡議，體現(xiàn)了中國把自身發(fā)展與世界發(fā)展統(tǒng)一起來的全球視野和世界胸懷。應(yīng)對COVID-19這個全人類的危機，一方面我們應(yīng)該聽取全世界專家提出的經(jīng)驗和建議，學(xué)習他們的研究成果，同時也需要總結(jié)我們自己的經(jīng)驗，擴大對外交流和合作，合作開發(fā)針對性的治療藥物和疫苗。華山醫(yī)院感染科張文宏教授最近發(fā)起的COVID-19多學(xué)科發(fā)展論壇邀請了包括日本、新加坡、意大利三個國家和我國大陸和香港在內(nèi)的多名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，一同研討了COVID-19的流行病學(xué)、診斷、治療方案、病理學(xué)以及未來研究的方向等問題，希望能夠加強我們和世界的聯(lián)系，和世界分享我們的經(jīng)驗。

COVID-19大流行的終止需要全世界的一起努力！

文字：王新宇

編輯：劉其會

審核：張文宏

（本文原題為《新冠肺炎大流行：各國面對的同一張考卷》，作者王新宇為華山醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師，微信首發(fā)于公眾號“華山感染”，版權(quán)歸復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科所有，澎湃新聞獲授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)。）