原創(chuàng) 田國紅 趙桂憲 趙桂憲大夫

前言：視力下降可以出現(xiàn)在我們神經(jīng)內(nèi)科的很多病中，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化，視神經(jīng)脊髓炎，MOG抗體病多見，還有其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變的，有一些病人早期是反復(fù)視神經(jīng)炎，在眼科就診，以后出現(xiàn)顱內(nèi)或脊髓的病灶后才轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科參與診斷才修正診斷為我們神經(jīng)科的疾病，對(duì)于眼科和神經(jīng)外科等醫(yī)生，一旦遇到視力下降，還是要引起重視的，可以請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診參與診治。當(dāng)然，視力下降中還有一種就是缺血性視神經(jīng)病變，如顳動(dòng)脈炎，這類疾病非常兇險(xiǎn)，如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)，很有可能會(huì)留下終生遺憾，今天，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院神經(jīng)眼科的田國紅教授為我們分享的一個(gè)病例，很是特殊，由一個(gè)可以治療男性性功能障礙神藥和肺動(dòng)脈高壓的孤兒藥——萬艾可誘發(fā)的視力下降，一起看看：

患者，男性，65歲，以“晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼視物模糊1周”就診?；颊咭蚧肌扒傲邢佟奔膊∷滦怨δ苷系K，自行購買促勃起藥物萬艾可100mg，連續(xù)3天，1周前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼視物不清，無復(fù)視，無眼痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。既往有高血壓，服用藥物控制可。否認(rèn)糖尿病史。

神經(jīng)眼科檢查：最佳矯正視力右眼：0.15；左眼：手動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左眼相對(duì)性瞳孔傳入障礙，即RAPD（+）。非接觸眼壓右眼：11mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼12mmHg。前節(jié)未見異常。眼底雙側(cè)視盤邊界欠清，盤周出血及滲出，呈現(xiàn)節(jié)段性水腫；雙眼視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常（圖1-A）。

圖1 藥物誘發(fā)雙眼前部缺血患者眼底：（A）：發(fā)病急性期眼底示雙側(cè)視盤邊界欠清、水腫、視盤周圍線狀出血；雙眼后極部視網(wǎng)膜及黃斑未見明顯異常；（B）：1個(gè)月后眼底示右側(cè)視盤上方蒼白萎縮、下方水腫、出血，呈節(jié)段性水腫；左眼視盤水腫消退，呈萎縮蒼白，動(dòng)脈變細(xì)；雙眼視網(wǎng)膜少量滲出

眼球各向運(yùn)動(dòng)正常。血常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、血沉、c-反應(yīng)蛋白均正常。梅毒血清快速反應(yīng)及特異性抗體（-），結(jié)核T-spot陰性。抗核抗體、ENA譜及ANCA均陰性。Octopus視野檢查：右眼水平下方視野缺損；左眼彌漫性缺損（圖2）。

圖2 Octopus視野檢查示右眼下方水平視野缺損；左眼視野彌漫性損害

眼底熒光血管造影示早期雙側(cè)視盤熒光著染，晚期視乳頭滲漏，提示雙眼視神經(jīng)病變。頭顱MRI雙側(cè)視神經(jīng)信號(hào)正常，無強(qiáng)化，側(cè)腦室旁少量腔隙性缺血灶。診斷：非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（雙眼），高血壓。給予改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)治療。1個(gè)月后復(fù)查，眼底雙側(cè)視盤水腫較前明顯消退，右眼視盤上方萎縮、下方仍出血、滲出，左眼呈彌漫性萎縮；眼底視網(wǎng)膜少量滲出（圖1-B）。復(fù)查雙眼視力無變化。

萬艾可（枸櫞酸西地那非），相信大家并不陌生，本藥為cGMP選擇性PDE5i，能夠使血管平滑肌擴(kuò)張，增加陰莖的勃起功能。自2002年開始，Pomeranz等陸續(xù)報(bào)道了西地那非導(dǎo)致NAION的個(gè)案及系列，以及綜述性研究。近期也有許多雙眼相繼或同時(shí)發(fā)生NAION的報(bào)道。盡管Giuliano等對(duì)67個(gè)雙盲對(duì)照研究的總結(jié)性結(jié)果顯示NAION的發(fā)生率與西地那非并無直接的相關(guān)性，但仍有陸續(xù)的個(gè)案報(bào)道使用該藥物出現(xiàn)NAION，甚至包括1例先天性心臟病嬰兒患者使用西地那非降低肺動(dòng)脈壓后出現(xiàn)雙眼不可逆性NAION。

本例患者為老年男性，既往高血壓病史。病前服用西地那非為雙眼NAION的促發(fā)因素。服用血管擴(kuò)張藥物后夜間可出現(xiàn)低血壓進(jìn)而導(dǎo)致睫狀動(dòng)脈的灌注壓減低，出現(xiàn)雙眼缺血發(fā)作，故晨起后無痛性雙眼視物遮擋。該患者發(fā)病后病情無進(jìn)展、結(jié)合眼底典型的水腫及線狀出血表現(xiàn)，以及視野檢查右眼下方水平缺損的特征，予以明確。輔助檢查血液學(xué)檢查及頭顱MRI均為必要，可排除血管炎、梅毒感染及占位壓迫性視神經(jīng)病變。

總結(jié)該病例，在不典型NAION患者：發(fā)病年齡低、雙眼同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼發(fā)病、無動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)因素需要仔細(xì)詢問有無促勃起藥物使用病史，尋找可能造成低灌注、夜間缺氧的高危因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。

參考文獻(xiàn)：略

備注：本文由 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院神經(jīng)眼科田國紅教授 首發(fā)表于《中國眼耳鼻喉科雜志》

趙桂憲，臨床醫(yī)學(xué)博士，2000年本科畢業(yè)于西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院。2008年博士畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)，2008年至今在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，長期工作于臨床一線，擅長“中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病變的診斷和鑒別診斷”，專長多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變的等中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病，同時(shí)進(jìn)行多發(fā)性硬化（MS）的臨床及科學(xué)研究，對(duì)周圍神經(jīng)病和神經(jīng)遺傳變性病也有一些自己的體會(huì)。

原標(biāo)題：《男性神藥萬艾可誘發(fā)視力下降？ 嚇?biāo)缹殞毩?！?/p>

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