藥價(jià)高昂一直是美國醫(yī)療的一個(gè)難題，醫(yī)學(xué)記者伊麗莎白·羅森塔爾博士在《美國病》書中列舉了許多普通美國人的案例：霍普·馬庫斯女士需要長期服用美沙拉嗪，這種價(jià)格不算昂貴的藥物上市已有數(shù)十年，主要用于控制潰瘍性結(jié)腸炎。2014年年底，馬庫斯女士發(fā)現(xiàn)，多年來一直使用的栓劑型仿制藥的價(jià)格突然搖擺不定：11月份升至230美元，12月份再降至49美元。2015年1月，價(jià)格突然竄至775美元，然后就基本保持不動(dòng)了。在馬庫斯女士以每月167美元的價(jià)格使用栓劑型美沙拉嗪仿制藥十余年后，栓劑型仿制藥目前的花費(fèi)是700美元，而專利藥的價(jià)格已經(jīng)超過了1200美元。為什么這些藥品在美國賣得如此昂貴？

在馬庫斯女士生命中的過去十年間，帶給她救命藥的制藥商輪番出場，靠的是對(duì)潛在利潤的估算能力，推手則是不斷鞏固的全球制藥業(yè)風(fēng)云變幻的企業(yè)交易行為。2011年，在沒有任何警示的情況下，梯瓦制藥停產(chǎn)了美沙拉嗪栓劑型仿制藥。原本由索爾維制藥公司擁有的直腸栓劑型氨基水楊酸，現(xiàn)已歸到艾伯維公司旗下。艾拉文被瑞典藥企美達(dá)公司收購。另一家仿制藥制造商，即總部位于密歇根的百利高投入了生產(chǎn)。

經(jīng)過這一輪變化，馬庫斯女士原來使用的長期不受專利保護(hù)的藥品價(jià)格，增加了500％，盡管對(duì)其他國家的病人其價(jià)格已處于下降狀態(tài)。

自從制藥業(yè)形成以來，直至1980年代，藥品一直都很便宜。疫苗只要幾毛錢就能買到。注射一支抗生素和腎上腺素也只需要幾美元。即便最不常見的藥品，一支的價(jià)格也不過幾百美元?？墒?，面對(duì)艾滋?。℉IV）這一危機(jī)，藥物治療所取得的成功，卻永久地改變了藥品在審批、定價(jià)和價(jià)值方面一貫堅(jiān)持的標(biāo)準(zhǔn)。

1980年代末，醫(yī)院的病房里彌漫著一種難以描述的頹廢和絕望情緒：被送到急診室的（多是）嚇得半死的年輕男性，他們的免疫系統(tǒng)被艾滋病病毒摧毀殆盡，要么因罹患肺孢子蟲肺炎而大口喘息，要么因感染性病毒侵入大腦而出現(xiàn)幻覺。往往要不了一個(gè)星期他們就撒手人寰。艾滋病病人招致的感染十分罕見，而理論上能對(duì)抗這種感染的唯一幾種藥物卻毒性十足，以至于有的病人甚至死于治療過程中。

在艾滋病尚未流行之前，上述疾病十分罕見，既沒有壓力，也沒有經(jīng)濟(jì)動(dòng)力，去為對(duì)付它們而確定哪種藥品更有療效。就經(jīng)濟(jì)而言，病毒治療一直是一件不太實(shí)際的事情，因?yàn)椴《敬蟛涣司褪菍?dǎo)致感冒和暫時(shí)性消化不良而已。然而，隨著艾滋病的降臨，拉里·克萊默等積極分子發(fā)出了采取行動(dòng)的大聲呼吁，由此改變了藥品的生產(chǎn)格局。很快，科學(xué)家借助分子基因技術(shù)，將艾滋病的致病原因確定為所謂的逆轉(zhuǎn)錄酶病毒。國家癌癥研究所主任塞繆爾·卜羅德博士向藥品生產(chǎn)商發(fā)出倡議，檢驗(yàn)此前生產(chǎn)的上架藥和庫存藥，以找到能對(duì)抗這一新型病毒的化學(xué)成分。

AZT是其中之一，由密歇根癌癥基金會(huì)的杰羅姆·P.霍維茨合成于1964年。AZT用得很少，因?yàn)樗趯?duì)抗腫瘤方面并沒有太好的效果，但初期實(shí)驗(yàn)證明，它對(duì)病毒有很好的療效，具體來說，就是它能抑制艾滋病病毒的復(fù)制。為了在公眾抗議聲中即將死去的那些人，在僅有一例（而非平常所需的三例）持續(xù)十九個(gè)星期的人體試驗(yàn)的情況下，F(xiàn)DA于1987年3月批準(zhǔn)了AZT。

艾滋病由死亡宣判變成了有治愈可能的慢性疾病。然而，當(dāng)該藥品的所有人巴羅斯·維爾康宣布其為“歷史上最昂貴的處方藥”時(shí)，全世界倒抽了一口涼氣，盛怒的《紐約時(shí)報(bào)》社論則稱其為“定價(jià)高得驚世駭俗”。所需花費(fèi)為每月670美元（2016年因通貨膨脹調(diào)整為1343美元），或每年8040美元。相繼推出的其他藥品同樣重要，因?yàn)槭聦?shí)證明，AZT無法單獨(dú)長時(shí)間地抑制病毒。截至1990年代末，病人共需服用三種藥物；它們對(duì)以不同方式進(jìn)行復(fù)制的病毒具有不同的抑制作用，從當(dāng)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)來看，每一種藥物的價(jià)格都相當(dāng)昂貴。

這些特效藥改變了新藥在定價(jià)和審批過程中的公認(rèn)限度。即便給廣大病人找到可能有用的藥物，也要承受巨大的公眾壓力。到1991年，美國已有25萬余人感染了艾滋病，隨著治療手段上的爭分奪秒，F(xiàn)DA放松了有關(guān)規(guī)定，在療效的證據(jù)構(gòu)成上允許更多地使用所謂的“替代測量”，即藥品生產(chǎn)商不再需要展示其產(chǎn)品在數(shù)月、數(shù)年，乃至延長期內(nèi)對(duì)疾病具有實(shí)際的治愈作用，而可改為測量被認(rèn)為跟效用具有關(guān)聯(lián)性的東西，如血液指標(biāo)。

這對(duì)艾滋病而言完全沒有問題，因?yàn)樵摬《竟粢环N叫做CD4的免疫細(xì)胞，因此，測量CD4細(xì)胞的指標(biāo)是檢測病人病情和藥物有效性的一種重要替代手段。而對(duì)于替代測量終端已形成規(guī)范的疾病——如2型糖尿病——具有療效的諸多藥物試驗(yàn)來說，它卻意義不大，反而提供了一種快速審批通道。

此后的十余年間，研究人員不斷抱怨，所謂的加速審批方法不斷遭到濫用，目的是經(jīng)濟(jì)利益，而非解決健康問題?！八幤泛蜕镏苿┑陌l(fā)起人往往將加速審批程序當(dāng)作產(chǎn)品上市的最簡途徑，”華盛頓大學(xué)的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授托馬斯·R.弗萊明寫道，“加速審批程序不僅容忍發(fā)起人在更短時(shí)間內(nèi)以更少的研究成本獲得上市批文，而且實(shí)話實(shí)說，這些上市推廣的產(chǎn)品，很可能僅具有生物活性，卻不怎么有重大療效。”

使用臨時(shí)措施證明產(chǎn)品有效性的制藥公司，往往在后續(xù)研究上開立空頭支票，以讓大家確信，采用替代性實(shí)驗(yàn)對(duì)象通過審批的產(chǎn)品，會(huì)在病人身上產(chǎn)生長效的改善作用（例如，有相互矛盾的證據(jù)顯示，只有當(dāng)2型糖尿病病人的血糖持續(xù)降低時(shí)，才會(huì)嚴(yán)重影響壽命）。不過，如果未能開展后續(xù)研究，也不會(huì)受到任何懲罰。同時(shí)如果有學(xué)者證明，藥物不具有任何療效，則完全沒有一種機(jī)制，能讓FDA收回批文，或讓藥品退出市場。2014年，《密爾沃基前哨雜志》和“今日醫(yī)學(xué)網(wǎng)站”所做的深度數(shù)據(jù)調(diào)查表明，由于采用替代測量終端，F(xiàn)DA在過去十年間審批通過的抗癌藥中，最終連一天壽命也未能延長的比例高達(dá)74％。

不過，加速審批程序并不是得到FDA允許的唯一的新奇做法。1990年代早期，該機(jī)構(gòu)第一次允許所謂的“求助廣告”，即允許藥品生產(chǎn)商要么提及藥品名稱，要么提及藥品所能治療的疾病名稱，但不能兩者同時(shí)提及。為了進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，1997年FDA列出條件，即藥品制造商的廣告可以同時(shí)提及具體的疾病和藥品名稱，尤其要在廣告中“簡要列舉與副作用和禁忌癥相關(guān)的全部必要信息”。一開始，制藥業(yè)強(qiáng)烈抵制有關(guān)信息披露的這一規(guī)定，理由是強(qiáng)制要求詳細(xì)列舉恐嚇性警示語，會(huì)動(dòng)搖直接面向消費(fèi)者的這種廣告模式；不過，它們最終采用各種狡猾的手段，接受了這一要求。

直接面向消費(fèi)者的藥品廣告從1993年的1.66億美元，上升到了2005年的42億美元，而到2006年，其在藥品推銷總成本中的占比已接近40％。對(duì)有些藥品而言，直接面向消費(fèi)者的廣告已成為推銷成本的最大占比。2000年，默沙東公司為其鎮(zhèn)痛新藥萬絡(luò)（1.6億美元）所做的廣告，超過了百威啤酒（1.4億美元）、百事可樂（1.25億美元），或是耐克（0.78億美元）。萬絡(luò)在那一年的銷量突破150億美元，服用者超過2500萬人?，F(xiàn)在回過頭去看，那次跨越巔峰的成功被證明是一場悲?。骸∩踔猎讷@得FDA的正式審批之前，就有批評(píng)者對(duì)數(shù)據(jù)表達(dá)過擔(dān)憂，表示萬絡(luò)可能與心臟病存在關(guān)聯(lián)，這一預(yù)感被后來的研究成果加以證實(shí)。研究人員最后得出結(jié)論，該藥物導(dǎo)致88000人罹患心臟病，其中約一半為嚴(yán)重等級(jí)。2004年，默沙東公司宣布萬絡(luò)退市。該公司最終為其市場推廣和銷售支付了9.5億美元的刑事罰金。

盡管此類事件層出不窮，目前藥品廣告仍在我們的生活中不絕于耳。高等法院以言論自由為名，對(duì)藥品廣告采取保護(hù)措施。我們是允許此類做法的兩個(gè)國家之一，另一個(gè)是新西蘭。為了生存，媒體公司尤其是有線電視臺(tái)對(duì)它的依賴性更強(qiáng)；即便在經(jīng)濟(jì)大衰退時(shí)期，醫(yī)藥廣告依然風(fēng)生水起。

制藥公司老是說，它花費(fèi)了10多億美元才將一種新藥投放市場，包括基礎(chǔ)科學(xué)研究成本、研制新組方的成本、確定劑量的成本，以及FDA規(guī)定的安全性和效用性人體試驗(yàn)成本（很多公司還加了一項(xiàng)預(yù)估機(jī)會(huì)成本——也就是若將這筆錢投入其他地方所產(chǎn)生的收益）。在有些情況下，可能確實(shí)如此。但學(xué)術(shù)研究表明，新藥的科學(xué)研究和研制過程的實(shí)際平均成本在4340萬至1.25億美元之間。我們不知道，美國藥品研究和制造商協(xié)會(huì)估算的10億美元中，有多少被用來進(jìn)行市場測試、廣告投入和營銷推廣。

摘自譯文紀(jì)實(shí)系列《美國病》| 上海譯文出版社2019年12月

（美）伊麗莎白·羅森塔爾 著 | 李雪順 譯