原創(chuàng) 郭清子 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

痛風(fēng)與腎臟損害/泌尿系結(jié)石的那些事，你知道嗎?

痛風(fēng)患者常合并慢性腎功能損害或泌尿系結(jié)石，這類患者的用藥是臨床的難點(diǎn)，也是我們存在困惑的地方。這里與大家討論，當(dāng)痛風(fēng)與腎功能損害不期而遇。

01

痛風(fēng)人群慢性腎臟病及泌尿系結(jié)石發(fā)病率

2015年英國(guó)的一項(xiàng)meta分析入組了17項(xiàng)臨床研究，其中關(guān)于慢性腎臟病7項(xiàng)、泌尿系結(jié)石8項(xiàng)、同時(shí)分析了慢性腎臟病及泌尿系結(jié)石2項(xiàng)。

結(jié)果顯示，痛風(fēng)人群慢性腎臟?。阅I臟病3期以上，腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR< 60mL/min/1.73m2）發(fā)病率為24%，遠(yuǎn)高于非痛風(fēng)人群的8.5%，校正OR值為2.41；泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為14%，校正OR值為1.77。

注：OR值，即比值比，指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值，即相對(duì)危險(xiǎn)度。

02

關(guān)于腎功能損害患者痛風(fēng)急性期管理

針對(duì)痛風(fēng)急性期，秋水仙堿在存在腎功能損害患者（eGFR為10~50mL/min/1.73m2 ）應(yīng)酌情減量（詳參照本文第三部分內(nèi)容）；若患者有更為嚴(yán)重的腎功能損害，則應(yīng)禁止使用（eGFR<10mL/min/1.73m2）。

高劑量的非甾類抗炎藥（NSAIDs）即使在有中度腎損傷的患者中也應(yīng)該禁用。

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，糖皮質(zhì)激素對(duì)于腎功能損害患者痛風(fēng)急性期治療是安全并且有效的，尤其是在不能使用秋水仙堿和NSAIDs的情況下。但是目前并無(wú)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)證實(shí)以上臨床經(jīng)驗(yàn)。

在只有1-2個(gè)關(guān)節(jié)炎癥的情況下，推薦可進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德（大關(guān)節(jié)40mg，小關(guān)節(jié)10~20mg）治療；7-14天口服潑尼松則是針對(duì)多關(guān)節(jié)炎或者無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺的情況。

03

如何進(jìn)行腎功能損害患者降尿酸的預(yù)防性抗炎？

對(duì)痛風(fēng)伴腎功能損害的患者使用秋水仙堿或NSAIDs進(jìn)行預(yù)防性抗炎應(yīng)格外小心。因?yàn)榍锼蓧A的毒性（尤其是肌肉毒性）會(huì)增加，而NSAIDs可能會(huì)進(jìn)一步惡化急性、慢性腎損害。預(yù)防性使用低劑量的秋水仙堿，并且依照腎功能調(diào)節(jié)劑量，被認(rèn)為要優(yōu)于預(yù)防性使用低劑量NSAIDs。

在痛風(fēng)預(yù)防性抗炎治療中，基于慢性腎臟病患者的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，秋水仙堿劑量應(yīng)作如下調(diào)整：

1.對(duì)于輕度腎功能不全者（eGFR>60mL/min/1.73m2）建議無(wú)需減量（500μg，每日1~2次）；

2.但對(duì)于eGFR 30~60mL/min/1.73m2的患者，用量不應(yīng)該超過(guò)500μg，每日一次；

3.對(duì)于eGFR 10~30mL/min/1.73m2的患者，每2~3天的劑量不應(yīng)超過(guò)500μg；

4.如果eGFR<10mL/min/1.73m2則不應(yīng)使用。

雖然通常建議任何程度的腎功能不全者均應(yīng)避免使用NSAIDs，但是事實(shí)上目前的數(shù)據(jù)顯示沒(méi)有證據(jù)支持低劑量的NSAIDs會(huì)對(duì)中重度腎功能不全者造成進(jìn)一步損害，OR值為0.96。

04

腎功能損害/泌尿系結(jié)石患者的降尿酸治療

1.別嘌醇

泌尿系結(jié)石不是別嘌醇的用藥禁忌。而腎功能損害患者，別嘌醇的起始劑量及最高日劑量應(yīng)根據(jù)腎功能進(jìn)行調(diào)整。

別嘌醇最高日劑量調(diào)整：

存在腎功能損害但eGFR >20mL/min/1.73m2者，日使用劑量不應(yīng)大于600mg；

eGFR 10~20mL/min/1.73m2者，日使用劑量不應(yīng)大于200mg；

eGFR <10mL/min/1.73m2者，日使用劑量不應(yīng)大于100mg。

2.非布司他

泌尿系結(jié)石不是非布司他的用藥禁忌；

輕中度腎功能損害，eGFR≥30mL/min/1.73m2者，無(wú)需調(diào)整藥物劑量；

重度腎功能損害，eGFR< 30mL/min/1.73m2者，非布司他最高日劑量不應(yīng)超過(guò)40mg。

3.苯溴馬隆

苯溴馬隆對(duì)于存在中重度腎功能損害、泌尿系結(jié)石患者，禁用苯溴馬隆。

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[10].UpToDate臨床顧問(wèn).

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕與腎病頻道

本文作者：郭清子 倫敦大學(xué)圣喬治醫(yī)學(xué)院

責(zé)任編輯：風(fēng)禾

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原標(biāo)題：《痛風(fēng)遇到腎功能損害，該如何應(yīng)對(duì)？|全民關(guān)注痛風(fēng)日》

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