原創(chuàng) 何金山 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

一個不注意，就可能涼涼！

藥物都是雙刃劍，有治療作用，也有副作用；醫(yī)生的存在是盡量權(quán)衡利弊，把藥物用到該用的人身上，以及把劍刃調(diào)整好方向，對準(zhǔn)疾病、保護(hù)病人。

普羅帕酮，也不例外！

普羅帕酮是什么藥？

非心內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)生，對普羅帕酮可能有點陌生，普羅帕酮屬于Ic類抗心律失常藥。其電生理效應(yīng)是抑制快鈉離子內(nèi)流、減慢除極速度、減慢傳導(dǎo)、輕度延長動作電位時程及有效不應(yīng)期，可作用在心房及心室肌的傳導(dǎo)纖維，為廣譜的抗心律失常藥物。

普羅帕酮也有輕度β受體阻滯作用及慢鈣離子通道阻滯作用、輕至中度的抑制心肌收縮力作用，故而推薦其用于無明顯心臟結(jié)構(gòu)異常和心功能不全的患者當(dāng)中。

臨床中房顫很常見，而對于陣發(fā)性房顫，其治療包括控制心室率、維持竇律和抗凝治療。為了維持竇律，我們可以使用的方法包括射頻消融及藥物治療。

當(dāng)前臨床中，常用的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮，對于沒有明顯結(jié)構(gòu)性心臟病，而又擔(dān)心胺碘酮多系統(tǒng)副作用的患者，我們會使用普羅帕酮。可有人正是在使用普羅帕酮后，出現(xiàn)了病情的“加重”。

吃了藥，突然“心跳加速”了？

李先生是為52歲的陣發(fā)性房顫患者，既往出高血壓外，無其他慢性疾病，他這兩天房顫再次發(fā)作，出現(xiàn)心悸癥狀，因而于心內(nèi)科門診就診，準(zhǔn)備住院系統(tǒng)診治，在等待過程中，為其處方了普羅帕酮和利伐沙班。

在他服用普羅帕酮1天后，突然出現(xiàn)極度心悸和心動過速，原來80-90次/分的心率飆升至150次/分，復(fù)查心電圖發(fā)現(xiàn)為房撲伴2：1房室傳導(dǎo)（圖1）。

圖1 應(yīng)用普羅帕酮后，房顫轉(zhuǎn)為房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，心室率不降反增。

這是一個很熟悉的臨床場景，應(yīng)用普羅帕酮后，房顫轉(zhuǎn)變成了房撲，可心室率不但沒有變慢，反而明顯增快。

這就像一群人在擠著過獨木橋一樣，房顫時沒有任何秩序，所有人都在亂擠一通，最后只有少數(shù)的人能通過房室結(jié)這個獨木橋；而房撲時，大家排隊依次通過，雖然還是有點擠，但是每兩個人中就有一個人能走過橋區(qū)，效率大大提高，這就是房撲伴2：1房室傳導(dǎo)。

此時，雖然心房的頻率變慢了，但過橋的人多了，心室率卻快了，患者的心悸癥狀自然也就加重了。

對于沒有其他疾病的患者還好，如果患者本身有沒發(fā)現(xiàn)的冠脈狹窄，或處于心功能不全的臨界，可能會誘發(fā)心梗或心衰，造成嚴(yán)重的臨床后果。

最重要的是，當(dāng)患者已經(jīng)處于房撲伴有2：1傳導(dǎo)時，該怎么辦？

繼續(xù)服用普羅帕酮去轉(zhuǎn)復(fù)房撲嗎？

繼續(xù)服用普羅帕酮，很可能使得房撲的折返周長延長，房室結(jié)這個獨木橋就更加寬敞，等待過去的人群更加遵守秩序，最后的結(jié)果是——雖然準(zhǔn)備過橋的人少了，但是沒有人掉下去，他們?nèi)慷歼^去了，這就是房撲伴有1：1房室傳導(dǎo)（圖2）。此時心室率更快、形同室速，隨時面臨血流動力學(xué)崩潰的風(fēng)險。

圖2：進(jìn)一步應(yīng)用普羅帕酮，可能使得房撲的折返周長延長，但轉(zhuǎn)為1：1房室傳導(dǎo)，心室率進(jìn)一步增快。

此時的正確做法應(yīng)該是：停止暫停服用普羅帕酮、及時就診，在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下，加用控制心室率的藥物，如β-受體阻斷劑，并且靜脈使用普羅帕酮或伊布利特或胺碘酮等，轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇律。

當(dāng)應(yīng)用普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫時，千萬不要忘記配合控制心室率的藥物，否則減慢了心房率，卻加快了心室率，只能加重“心悸”！

因普羅帕酮本身即可引起除極速度減慢，當(dāng)其應(yīng)用過量時，會造成QRS波群增寬。增寬的QRS波可能被誤診為室速，此時按照室速進(jìn)行電復(fù)律，或應(yīng)用其他藥物進(jìn)行復(fù)律，往往都沒有效果，反而越來越糟。

舉個例子

這位88歲的老先生，也是因為陣發(fā)性房顫口服普羅帕酮150 mg tid，既往腎功能不全，本次因心悸、乏力而就診，入院心電圖提示為寬QRS波心動過速（圖3），化驗檢查提示肌酐和乳酸升高。

圖3：患者就診時的寬QRS波心動過速心電圖，形似室速。

看到這份心電圖、看看這個年紀(jì)，很多人想都不想——這是室速吧！

當(dāng)時的醫(yī)生也是這樣認(rèn)為的，于是靜推了100 mg的利多卡因，試圖終止室速。

可在靜推利多卡因后，心電圖變成了這個樣子（圖4），顯露了心房的電活動，RR間期變得不整齊，出現(xiàn)了室上性激動下傳的窄QRS波，可那些和“室速”形態(tài)相同的寬QRS波還是存在。

圖4：應(yīng)用利多卡因2分鐘，顯露出房波（箭頭），提示為房性心律失常。

這真的是“室速”嗎？

過了幾分鐘，又有了新的情況，患者心率減慢，出現(xiàn)了室性逸搏，頻率在60次/分左右（圖5）。

圖5：應(yīng)用利多卡因5分鐘后，出現(xiàn)了室性逸搏。

而后心率進(jìn)一步下降至30次/分，給予阿托品和腎上腺素后，心率才逐步恢復(fù)至80次/分。而在輸液、補充了碳酸氫鈉后，患者心電圖恢復(fù)“正?！保▓D6）。

圖6：補液及補充碳酸氫鈉后，患者心電圖恢復(fù)正常，可見為窄QRS波、竇律。進(jìn)一步證實就診時心電圖不是室速，普羅帕酮導(dǎo)致的QRS波增寬才是真正的病因。

原來，患者的寬QRS波不是室速，而是由于普羅帕酮中毒引起！

普羅帕酮阻斷了快Na通道，減慢了除極，造成了QRS波群的明顯延長，被誤診為室速。而應(yīng)用利多卡因后，由于它也是Na通道阻斷劑，“雪上加霜”造成了室性逸搏甚至心臟停搏，如果沒有及時認(rèn)識到，和充分的補液及碳酸氫鈉解救，后果不堪設(shè)想。

應(yīng)用普羅帕酮后，要想到這些問題的可能，充分發(fā)揮其治療作用，密切監(jiān)測其副作用，才能真正造福于需要的患者！

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

本文作者：何金山

責(zé)任編輯：董小雯

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原標(biāo)題：《這種房顫常用藥，副作用極易誤診！千萬警惕！》

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