原創(chuàng) 一只毒鱃 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

從抗擊SARS、MERS等冠狀病毒疾病的經(jīng)驗來看，利用康復(fù)者血漿治療新冠肺炎患者總體而言是安全有效的。

截止北京時間4月22日16時，全球累計確診新冠病例已超過240萬例，累計死亡超16萬人。龐大數(shù)量的患者使各地醫(yī)療系統(tǒng)捉襟見肘。

盡管瑞德西韋在一些臨床試驗中顯示出一定作用，但仍缺乏決定性的結(jié)果。

能夠批量應(yīng)用的疫苗依然短時間內(nèi)看不到希望。

在此治療困境中，古老的血漿療法再次重新進入人們視野。

其實，我國在抗擊新冠疫情的過程中，已使用了新冠肺炎康復(fù)者捐獻的血漿，取得了一定效果。湖北省衛(wèi)健委在4月17日的新聞發(fā)布會中通告，共采集了43萬毫升康復(fù)者血漿用于治療600多名重癥患者。

4月以來，著名期刊JAMA和PNAS上分別發(fā)表了深圳三院和國藥集團中國生物利用康復(fù)者血漿治療重癥新冠肺炎的成果。在總計15例重癥患者中，康復(fù)者血漿療法顯示出良好的有效性和安全性。

隨著疫情的進一步發(fā)展，美國也重新用上了這項百年療法。3月24日，美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)使用新冠肺炎康復(fù)者捐獻的血漿來治療重癥患者。

4月7日，來自約翰·霍普金斯大學(xué)的治療團隊在Journal of Clinical Investigation上發(fā)表專題文章總結(jié)新冠肺炎康復(fù)者血漿療法的臨床應(yīng)用和所存問題。

那么，這份堪稱美國版的血漿療法指南有哪些特色呢？

血漿療法簡要流程

血漿療法的原理很好理解，即利用康復(fù)者血漿中已產(chǎn)生的病毒抗體來保護尚未產(chǎn)生抗體的受血者。該療法最早可追溯到1918年流行的大流感。

康復(fù)者血漿的采取和使用流程基本遵循現(xiàn)行的輸血采血規(guī)范，只不過對捐獻者和受血者有特定的要求。

首先，對于康復(fù)者的定義為：經(jīng)核酸檢測（如咽拭子）確診的新冠肺炎患者，在癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等）消失14天后，再次經(jīng)核酸檢測陰性。

其次，當(dāng)前建議捐獻者血漿中的新冠抗體滴度最好能大于1：320。在使用劑量上，尚無明確規(guī)定，但推算至少需要輸注3.125 ml/kg抗體滴度大于1：64的血漿才足夠產(chǎn)生效果，通俗地講即至少需要輸注1個單位血漿。

圖1 流程圖

約翰·霍普金斯大學(xué)的這份指南繪制了一份流程圖，涵蓋了捐獻者評估、采血、輸血等程序。

五項研究齊頭并進

盡管在歷史上，血漿療法曾多次用于應(yīng)對各種傳染病，但鮮有精心設(shè)計過的對照試驗證實過其有效性。文中表示，目前已計劃開展至少5項臨床試驗，用于評估血漿療法對于新冠肺炎的預(yù)防和治療作用。

評估血漿療法用于暴露后預(yù)防：目標(biāo)人群為密切接觸者。通過設(shè)計一項隨機、盲法的Ⅱ期試驗，比較康復(fù)者血漿和普通血漿（不含新型冠狀病毒抗體）對密切接觸者的保護作用；

評估血漿療法用于輕癥患者：目標(biāo)人群為有癥狀的確診患者，研究終點包括癥狀緩解率、低氧血癥發(fā)生率、發(fā)展為重癥的比例等；

評估血漿療法用于中度癥狀患者：目標(biāo)人群為需要住院治療的非ICU患者（即我國方案中的重癥患者）；

評估血漿療法用于危重癥患者：目標(biāo)人群為需要機械通氣的危重癥患者，血漿療法作為一種挽救性措施參與治療，但由于此類人群通常需要多種手段綜合治療，可能有很多混雜變量影響結(jié)果；

評估血漿療法用于高風(fēng)險兒童：鑒于兒童對新冠的易感性，有必要檢測血漿療法在兒童中的安全性及藥代動力學(xué)參數(shù)。

潛在風(fēng)險仍需觀察

康復(fù)者血漿和普通血漿的唯一區(qū)別僅在于是否含有新冠病毒抗體。因此，血漿療法的風(fēng)險與輸血相關(guān)風(fēng)險并無太大區(qū)別。

血漿接受者可能面臨感染人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝、丙肝等傳染病的風(fēng)險，也可能發(fā)生過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)循環(huán)超負荷（TACO）、輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）等。在如今的現(xiàn)代化醫(yī)院中，這些并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)降低到極低的概率。

當(dāng)然，也有擔(dān)憂康復(fù)者血漿導(dǎo)致新冠傳播的疑慮。但是目前沒有證據(jù)表明新冠病毒可以通過輸血傳播，而且受血者本身就必須是確診的新冠患者。僅有1%的確診病例能夠在血液中檢測到新冠病毒RNA。

不過，為避免醫(yī)務(wù)人員及其他捐獻者不慎感染，當(dāng)前仍然要求捐獻者在癥狀消失后再觀察14天，且咽拭子檢測呈陰性后才可以捐獻血漿。

值得一提的是，文中提出需要關(guān)注抗體依賴增強效應(yīng)（antibody-dependent enhancement，ADE）。

所謂ADE效應(yīng)是指病毒初次感染后體內(nèi)產(chǎn)生的抗體，不能中和同種病毒的不同亞型，當(dāng)這種亞型感染人體時，抗體非但不能發(fā)揮保護作用，反而成為該亞型的“帶路黨”，協(xié)助該亞型入侵細胞。這一機制可以部分解釋為何不同地區(qū)的疫情嚴(yán)重性存在差異。但目前尚無證據(jù)表明血漿療法會促進ADE效應(yīng)的產(chǎn)生。

該份指南最后總結(jié)道，從抗擊SARS、MERS等冠狀病毒疾病的經(jīng)驗來看，利用康復(fù)者血漿治療新冠肺炎患者總體而言是安全有效的。但仍需設(shè)計良好的隨機對照試驗來進一步評估其療效和潛在風(fēng)險，從而為制定治療策略提供循證依據(jù)。

參考文獻

[1] Bloch EM, Shoham S, Casadevall A, et al. Deployment of convalescent plasma for the prevention and treatment of COVID-19. The Journal of Clinical Investigation 2020.

[2] Duan K, Liu B, Li C, et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. Proceedings of the National Academy of Sciences 2020:202004168.

[3] Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA 2020.

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：一只毒鱃

責(zé)任編輯：施小雅

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原標(biāo)題：《美國約翰·霍普金斯大學(xué)發(fā)布血漿療法指南，治療風(fēng)險仍潛在！》

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