原創(chuàng) 李青大夫

天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青

昨天上午，一個(gè)61歲的糖尿病患者到門(mén)診找我求助。

她7年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，開(kāi)始沒(méi)有重視，也沒(méi)有規(guī)律用藥。自去年開(kāi)始規(guī)律口服二甲雙胍+拜糖平治療，血糖開(kāi)始得到了很好的控制。半月前體檢發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白升高達(dá)170mg/L，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病腎病，讓她停用二甲雙胍，改用亞莫利+拜糖平治療?？墒牵脕喣蟪霈F(xiàn)皮疹，停藥后血糖又升高，她就去找那個(gè)醫(yī)生，想換回二甲雙胍，那位醫(yī)生警告她：“你都出現(xiàn)蛋白尿了還敢用二甲雙胍，你的腎臟不要了嗎？”

她的體型稍胖，正因?yàn)榕植抛畛踹x擇的二甲雙胍，而且用藥將近一年血糖控制的很好，現(xiàn)在讓她換藥她有點(diǎn)不甘心。但當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生又說(shuō)二甲雙胍損害腎臟，她現(xiàn)在無(wú)所適從，所以來(lái)門(mén)診問(wèn)我糖尿病腎病到底能不能用二甲雙胍。

我看她的糖化血紅蛋白很好，腎功能正常，就告訴她，第一，二甲雙胍不損害腎臟；第二，蛋白尿不等于腎功能異常，不是二甲雙胍的禁忌癥，你想換回去就換吧。同時(shí)，因她的血壓略高140/90mmHg，我就給她加用了一種沙坦類(lèi)降壓藥，以降壓、降尿蛋白。

二甲雙胍除了降糖作用外，還有胰島素增敏和降血脂作用，此外，它也是目前惟一具有降低2型糖尿病心血管并發(fā)癥的降糖藥物。而且二甲雙胍沒(méi)有低血糖的副作用，所以，二甲雙胍是一種非常理想的降糖藥，幾乎所有的糖尿病治療指南中都將二甲雙胍視為糖尿病治療的基石，一旦確診就應(yīng)該首先使用二甲雙胍。

二甲雙胍有一個(gè)“堂兄”叫苯乙雙胍，二者幾乎同時(shí)上市。苯乙雙胍因有嚴(yán)重的乳酸酸中毒的副作用早已經(jīng)被淘汰?？赡苁芷洹疤眯帧钡挠绊?，我國(guó)的許多醫(yī)生也給二甲雙胍扣上了兩大帽子：損害腎臟和乳酸酸中毒，而將其“妖魔化”。

二甲雙胍主要以原形由腎臟排泄，可它對(duì)腎功能沒(méi)有影響，也不會(huì)損害腎臟。但是，腎功能減退時(shí)二甲雙胍有可能在體內(nèi)積聚，引起高乳酸血癥。不過(guò)，國(guó)內(nèi)外諸多臨床試驗(yàn)薈萃分析證實(shí)，沒(méi)有證據(jù)表明二甲雙胍可以增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

那二甲雙胍就沒(méi)有腎臟的禁忌癥了嗎？當(dāng)然也不是，我國(guó)最新公布的《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中建議，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60ml/min時(shí)使用二甲雙胍應(yīng)該減量，<45ml/min時(shí)應(yīng)該停用二甲雙胍。

蛋白尿表示腎臟受損，但不等于腎功能受損。而且即使輕度的腎功能受損也可以使用二甲雙胍，只是腎功能損害到一定程度、GFR低于45ml/min時(shí)才不能使用。單純的蛋白尿不是二甲雙胍的禁忌癥。

此外，二甲雙胍可引起明顯的胃腸道反應(yīng)比如惡心、嘔吐、腹瀉等，一些人因此而放棄使用。一般連續(xù)使用1-2周后可自行消失，隨餐服藥可以減輕這個(gè)副作用。如果不能改善，那只能是放棄使用。

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