原創(chuàng) 金迪 王玉偉 醫(yī)學界風濕與腎病頻道 來自專輯EULAR 2020

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EULAR 2020，我們一起聽！

6月3日，歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）2020年度學術會議正式拉開帷幕。由于COVID-19疫情影響，本次會議在線上舉辦。關于如何建立和選擇評估風濕病結局的指標？聽聽EULAR怎么說！

疾病評估內容包括患者主訴、臨床評估以及輔助檢查。在臨床實踐中，醫(yī)師對病情的評估貫穿病程始終，評估指標廣泛存在，比如血壓、體溫、關節(jié)腫脹數(shù)、對治療的應答等。這些評估指標的共同特征是真實、可靠、敏感、可行性好。

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為什么要對風濕病患者進行評估？

以類風濕關節(jié)炎（RA）為例，RA是一種以侵蝕性關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等。因此，定期評估病情尤為重要。來自馬德里的Isabel Castrejon教授提到以下三點：

為病情提供客觀解釋，并比較患者兩次就診的狀態(tài)，同時有助于臨床決策。

盡可能地完全控制疾病活動，達到疾病緩解，促進達標治療。

由于患者可能存在合并癥、纖維肌痛或其他損傷等情況，故應進行針對性的個體化調整治療。

RA缺少單一或確定的金標準來評估病情，很難方便準確的評價RA是否緩解。最理想的情況是，評估工具從患者和醫(yī)生共同角度出發(fā)，而且其結果可行、可靠、敏感性好。盡管上述評分工具已經(jīng)廣泛應用于臨床工作，但是如能適用于RA患者的日常護理中會更有意義。

對此，Isabel Castrejon教授進行一項常用RA評分工具對比分析。

最初的疾病活動評估(DAS)是從一項大型前瞻性研究發(fā)展而來，在該研究中，風濕科醫(yī)生用DAS作為定義疾病活動性水平的標準，決定使用或調整改善病情抗風濕藥物的治療。DAS28包括腫脹關節(jié)數(shù)目(SJC)、壓痛關節(jié)數(shù)目(TJC)和通過視覺模擬評分VAS)得出患者的整體評價。

但是，DAS28-ESR與DAS28-CRP的結果存在差異。DAS、DAS28及DAS28-ESR或CRP的使用較復雜，它們需要關節(jié)計數(shù)和實驗室檢測，在臨床隨訪期間往是不適用。此外，DAS和DAS28基于復雜的公式，過去需要DAS計算器，現(xiàn)在也可以通過網(wǎng)站評分。

2003年，Smolen等人開發(fā)了用于臨床實踐的簡化疾病活動指數(shù)(SDAI)，計算更簡單。他們還開發(fā)了臨床疾病活動指數(shù)(CDAI)，不包含任何急性時相反應物，可以在不等待實驗室結果的情況下評估疾病活動。在某些情況下，非常高的CRP或ESR可能是感染或惡性腫瘤的結果，而不是炎癥活動的增加，這可能會改變治療的選擇和可能的強化治療。

RAPID3標準是對患者進行問卷調查獲得的數(shù)據(jù)，是唯一一個單純依靠患者提供資料而獲得的數(shù)據(jù)，其包含功能、疼痛和患者整體評估（PATGL）評分。

RAPID3與DAS28和CDAI顯著相關，RAPID3似乎更有助于識別病情改善，在日常護理中應用促進達標治療可行性好。在評估中可根據(jù)情況使用這些綜合指數(shù)中的任何一個，并調整治療實現(xiàn)盡可能低的疾病活動度，在長期預防慢性殘疾和臟器損害方面有重要意義。

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針對RA病情評估，這幾點要注意！

針對RA病情評估，來自奧地利的Daniel Aletaha教授給出以下幾點建議：

目前，RA的疾病活動評分包括DAS、DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI。急性時相反應物（如ESR或CRP）能提供直接的信息，應用于RA的疾病活動評估中有重要價值。有時急性時相反應物可能需要排除，因為它們可能限制達標治療的有效性，并且對某些治療方法的評估存在偏差。

RA的合并癥可能會影響其中任何一個評估指標，但這不能作為排除該指標的理由。RA的評估指標需要綜合患者的所有合并癥來進行解釋。

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如何選擇合適的結局評估指標，臨床醫(yī)師需要注意哪些問題？

Isabel Castrejon教授給出以下幾個要點：

從患者角度，需考慮患者填寫問卷的能力：年齡、教育水平、文化語言差異等。從醫(yī)師角度，患者日常護理中的評估、指標的復雜程度、醫(yī)師培訓水平。

在可行性方面，考慮是否可以在任何場所完成？包括家庭實踐，如患者家中。

在成本方面，是否需要ESR或CRP、補體或其他特定實驗室檢測的血樣？

此外，接納患者的觀點，有可能促進患者共同參與治療決策，并為臨床提供指導。

參考資料：

[1]. van der Heijde D et al.Ann Rheum Dis.1990;49:916;

[2].Prevoo MLL et al.Arthritis Rheum.1995;38:44;

[3].Smolen JS et al.Rheumatology.2003;42:244;

[4].Aletaha D et al.Arthritis Rheum.2005;52:2625.

[5].Castrejon I.Best Pract Res Cli Rheumatol.2020:101480.

[6].Castrejon I,McCollum L,Tanriover MD,et al,Arthritis Care Res 2012;64:1250-5.

本文首發(fā)：醫(yī)學界風濕與腎病頻道

本文作者：金迪 王玉偉

本文審閱：陳新鵬 副主任醫(yī)師

責任編輯：風禾

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