病房之外，新冠疫情的另一條前線在社區(qū)。

疫情期間，城市基層的社區(qū)衛(wèi)生服務中心扮演著重要角色。一面是疫情防控，他們需要參與社區(qū)內(nèi)的人員排摸和隔離人員觀察；另一面，作為人們“家門口的醫(yī)療點”，當二三級醫(yī)療機構(gòu)讓人望而卻步時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心能否滿足居民的醫(yī)療需求？

此前，我們介紹了新加坡的醫(yī)療分診制度如何保證了精準抗疫。而2015年起，上海開始積極推動家庭醫(yī)生服務，此次新冠疫情是否會帶來一些變化？

目前上海市共有246家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，承擔著各個街鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務、慢性病防治、家庭健康管理等功能。

疫情期間，社區(qū)衛(wèi)生工作者需要“雙線作戰(zhàn)”。從保證慢性病患者的日常用藥，到急診患者的就醫(yī)或轉(zhuǎn)診，再到社區(qū)醫(yī)護人員的防疫物資，各種問題橫生。

“像是打了一場仗”，上海市黃浦區(qū)淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心院長袁申毅在接受澎湃新聞（www.loaarchitects.com.cn）專訪時這樣表示。他所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有醫(yī)護及工作人員108人，服務著轄區(qū)內(nèi)的約五萬名居民。

“公共衛(wèi)生系統(tǒng)是一個不斷完善的過程，新冠對于城市應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力提出了新挑戰(zhàn)?！?/p>

淮海中路街道衛(wèi)生服務中心主任袁申毅。本文圖片均為澎湃新聞記者 周平浪 圖

澎湃新聞：社區(qū)衛(wèi)生服務中心是傳染病防控的第一張網(wǎng)，今年新冠疫情期間，您的機構(gòu)主要承擔了哪部分工作？

袁申毅：針對疫情防控，社區(qū)最重要的工作之一是對重點人群進行排摸。這不僅是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作，負責上門排查的通常是“三人小組”，包括我們的醫(yī)護人員、街道或居委的工作人員，以及社區(qū)民警。我們也需要對居家和集中隔離人員進行體溫檢測和觀察。

最初，疫情集中在武漢，社區(qū)需要盡快找出有過武漢旅行史的人。排查人員名單主要來自火車站、飛機場的旅客信息，或賓館酒店的入住登記信息，但最初這些信息很零散，沒有經(jīng)過交叉比對，可能存在重復或錯漏。社區(qū)防疫人員24小時待命，一有名單發(fā)送過來，我們就需要立刻上門排摸。

之后三大通訊運營商分享了手機信令數(shù)據(jù)，這大大提高了人員排摸效率。（編者注：據(jù)2月14日工信部舉行的媒體通氣會，三大運營商的手機信令數(shù)據(jù)及大數(shù)據(jù)分析已配合疫情防控需要，用戶個人也可以申請“14天內(nèi)到訪地查詢”服務。）比如，在北京等城市出現(xiàn)散發(fā)病例時，我們拿到的排摸名單不再是零散的，而是經(jīng)過多維度整合過的，更精準。

澎湃新聞：疫情防控之外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還需要服務居民的就醫(yī)需求。武漢在封城后曾出現(xiàn)一些困難，比如居民外出就診難，慢性病患者藥品告急。疫情期間，您的機構(gòu)是否出現(xiàn)過類似壓力？

袁申毅：大家可能還記得武漢那位全身掛滿藥袋的“藥袋哥”，他在為社區(qū)居民配藥。當時武漢的壓力確實非常大。（編者注：藥袋哥名為豐楓，是武漢惠民苑社區(qū)的網(wǎng)格員，社區(qū)居民約為一萬五千人，其中惠民苑是武漢首個公租房小區(qū)，老齡化嚴重，許多居民患有慢性病。武漢封城后，居住小區(qū)實行封閉式管理。和豐楓一樣，網(wǎng)格員需要為社區(qū)內(nèi)的數(shù)千戶重癥患者買藥。藥店數(shù)量有限、排隊時間長、藥品緊缺，甚至醫(yī)保卡密碼錯漏，各種問題層出不窮。）

和武漢不同，上海并沒有封城，病毒也沒有大面積暴發(fā)。疫情期間，社區(qū)衛(wèi)生服務中心仍在提供必要的診療服務。針對疫情防控還有一些空間和管理上的調(diào)整，比如預檢分診。 

居民始終是有醫(yī)療需求的，不僅是中老年人。疫情期間，我們這里的一戶外籍家庭就出現(xiàn)了意外，孩子在家玩耍時摔斷了腿，我們就派家庭醫(yī)生上門，確認需要外出就診后再送去醫(yī)院。

藥品這塊上海還推出了政策，特殊時期可以適當延長門診慢性病患者的處方用量，以減少患者到醫(yī)療機構(gòu)就診配藥的次數(shù)。（編者注：2月13日上海市衛(wèi)健委發(fā)布了《關于適當延長門診慢性病患者處方用量的通知》。）

2020年8月27日，重慶南路一家隔離酒店內(nèi)工作的醫(yī)護人員。

澎湃新聞：目前上海有6600多個家庭醫(yī)生團隊，通常他們在社區(qū)中扮演什么角色？

袁申毅：2015年，上海開始推動家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務（1家市級醫(yī)院、1家區(qū)級醫(yī)院、1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心），它是分級診療的一部分。從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度來看，分級診療對于醫(yī)療資源的利用效率更高。理想狀況下，疑難危重、罕見病和急癥需要去二三級醫(yī)療機構(gòu)，一些常見病、慢性病患者的需求可以在社區(qū)內(nèi)得到滿足。

這涉及一種理念轉(zhuǎn)換，很多人認為，得了病才需要去醫(yī)院，但“防”更重要，“關口前移”。家庭醫(yī)生可以更好地幫助居民“管理”健康狀況。比如，高血壓越來越年輕化，能不能更早發(fā)現(xiàn)，早做干預？

家庭醫(yī)生都是全科醫(yī)生，他們會評估簽約居民的健康狀況，提供基本診療，慢病隨訪，社區(qū)內(nèi)也有康復護理等服務。社區(qū)衛(wèi)生服務中心還與區(qū)域內(nèi)的上級醫(yī)院有“點對點”的轉(zhuǎn)診協(xié)作關系，簽約居民可以優(yōu)先轉(zhuǎn)診。 

此外，扎根社區(qū)內(nèi)，家庭醫(yī)生往往對簽約對象更為熟悉，對病情的判斷把握也更為全面。

澎湃新聞：疫情期間，家庭醫(yī)生的工作還包括哪些？

袁申毅：社區(qū)是疫情防控的“網(wǎng)底”，社區(qū)衛(wèi)生服務中心全程參與防疫。

目前許多城市都在“外防輸入內(nèi)防擴散”，入境者通過“閉環(huán)”被分流到各個區(qū)，進行居家隔離或集中隔離，家庭醫(yī)生需要對隔離人員進行醫(yī)學觀察，測量體溫、觀察癥狀，出現(xiàn)不適癥狀，家庭醫(yī)生需要及時判斷處理，必要時聯(lián)系轉(zhuǎn)運。

社區(qū)發(fā)熱哨點也對接了區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心和指定醫(yī)院，有轉(zhuǎn)診機制，對于確診或疑似患者，或是需要上級醫(yī)院進一步診治的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也需要聯(lián)系120或?qū)Ｓ密囕v進行轉(zhuǎn)運。（編者注：據(jù)上海市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，今年3月至5月，上海共建成了200家社區(qū)發(fā)熱哨點診所。）

家庭醫(yī)生還需要對社區(qū)居民進行防疫宣傳、生活方式指導等等。他們還需要維持居民的健康管理工作。一些居民長期居家，可能會出現(xiàn)焦慮和恐慌，家庭醫(yī)生也能提早進行干預。

疫情也讓更多人意識到就近就醫(yī)、分級診療的重要性，為減少路途中的感染風險，或二三級醫(yī)療機構(gòu)可能的人員聚集，更多人會在社區(qū)就醫(yī)就診。（編者注：據(jù)上海市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計，疫情期間，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診量最高達到了全市總量的近七成。）

澎湃新聞：家庭醫(yī)生簽約服務還存在哪些挑戰(zhàn)？

袁申毅：個人理解，疫情之后，大家會更關注社區(qū)衛(wèi)生服務中心，希望能在家門口找到醫(yī)療服務。

老百姓需要轉(zhuǎn)變觀念，不能等到病癥出現(xiàn)后再去醫(yī)院，應該在日常生活中做好健康管理。家庭醫(yī)生的推廣還需要一個過程。

2020年7月30日，出診中的家庭醫(yī)生楊曉萍。

澎湃新聞：您所在的機構(gòu)是否出現(xiàn)過醫(yī)療防護物資緊缺？疫情后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的物資儲備會出現(xiàn)哪些變化？

袁申毅：1月23日我們開始采買儲備防疫醫(yī)療物資，正值春節(jié)假期，當時快遞物流都已經(jīng)停運，我們是自行采買的，“搶”到了一些額溫槍。當時我們檢查倉庫里的物資，醫(yī)用N95口罩只有20個，防護服也不夠。

正常情況下，一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心存儲20個N95口罩已經(jīng)足夠了，存儲過多也是一種浪費，但沒人預料到新冠，各種防疫物資緊缺。我們的20個口罩也服從統(tǒng)一調(diào)配，分給了更急需的人。

發(fā)生突發(fā)事件時，物資能否應急，量是否足夠，日常如何儲備，疫情留下了這些問題。美國等國家都出現(xiàn)了儲備物資過期的情況，比如醫(yī)用N95口罩過期，或是呼吸機破損，這警醒我們，需要完善應急物資保障體系。

目前，我國提出了一種“平戰(zhàn)結(jié)合”的思路，不再單純強調(diào)在量上加碼，提高儲備，也關注“采”和“調(diào)”，比如應急物資征用，拓展供貨渠道，保證物資安全可靠，以及強調(diào)公共衛(wèi)生應急物資的生產(chǎn)動員能力，及時填補物資供應缺口等等。（編者注：6月，中央全面深化改革委員會第十三次會議審議通過了《關于健全公共衛(wèi)生應急物資保障體系的實施方案》，將打造醫(yī)療防治、物資儲備、產(chǎn)能動員“三位一體”的保障體系 。）

澎湃新聞：物資儲備之外，防疫場地同樣有“平戰(zhàn)結(jié)合”的需求，比如武漢快速建造的火神山、雷神山醫(yī)院，以及方艙醫(yī)院。社區(qū)需要有類似的彈性空間嗎？

袁申毅：最初武漢的重癥監(jiān)護病房數(shù)量有限，所以緊急建造了火神山和雷神山醫(yī)院。很快他們又發(fā)現(xiàn)了新的問題，不能讓疑似病例散落在社區(qū)，為控制疫情擴散需要更為集約化的管理，所以有了方艙醫(yī)院。

疫情確實提出了一些新命題。醫(yī)療設施硬件上，各個區(qū)縣的二三級醫(yī)療機構(gòu)能在必要時拿出符合傳染病醫(yī)療需求的隔離病房嗎？床位數(shù)是否足夠？比如迅速改建既有設施，滿足兩通道、三區(qū)塊劃分，或是其他要求。當然還需要看一個城市的病毒核酸檢測能力能否跟得上。

另一個問題是，疫情過后，傳染病醫(yī)院是拆是留。上海金山區(qū)的傳染病醫(yī)院保留了下來。它在最初設計時就考慮到了額外增加床位的問題，預留了空地并配備好了管線。傳染病醫(yī)院后來改名為上海市公共衛(wèi)生臨床中心，沒有疫情時他們?nèi)栽谶\轉(zhuǎn)，預防和治療各類傳染病，比如艾滋病、肺結(jié)核等等。 

以這次疫情的經(jīng)驗來看，社區(qū)層面上的彈性空間主要是集中隔離點。上海征用了一批酒店和賓館，許多至今仍在使用，商家的營收利益、企業(yè)社會責任和公眾需求之間如何平衡。

2020年8月，上海市黃浦區(qū)淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心院內(nèi)的核酸檢測點。

澎湃新聞：疫情期間，許多城市都出現(xiàn)基層防疫人員的人力不足問題，有限的防疫人員需要處理各類層出不窮的問題。您的機構(gòu)是否面臨這種壓力？

袁申毅：淮海中路衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有醫(yī)護及工作人員108人，服務轄區(qū)內(nèi)約五萬名居民。這是一個社區(qū)人口相對較少的社區(qū)，但疫情期間我們的醫(yī)護人員也是7天24小時超負荷工作。對于一些外來人口較多的社區(qū)，防疫壓力更為繁重。

平日的工作量和突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的工作量完全無法相比，發(fā)生疫情時，再多人手都不夠用。這可能是全世界疾控系統(tǒng)的老問題。近些年，一些國家和地區(qū)正在縮減對疾控系統(tǒng)的預算，甚至撤除疾控中心，比如美國。但這次疫情提醒大家，傳染病從未遠離人類社會，2003年的SARS、2010年的H1N1，2014至2015年的H7N9，還有之后的中東呼吸綜合癥。

對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心而言，傳染病防治之外，平日的工作重心主要是對慢性非傳染性疾病的管理。依據(jù)健康中國規(guī)劃，“防”更重要。比如高血壓的早期發(fā)現(xiàn)、疫苗接種，以及對糖尿病、高血壓等慢性病患者的服務，這些都是平時社區(qū)衛(wèi)生工作的重點。

人才招募上面臨一些現(xiàn)實壓力，我們的機構(gòu)位于中心城區(qū)，這里的生活成本太高，對于年輕人特別是來自外地的年輕人而言并不友好，未來可能需要一些配套的人才政策。

中心城區(qū)的人口結(jié)構(gòu)相對老齡化，十年前淮海中路社區(qū)的常住人口是8.5萬，如今只有不到5萬。相反，我們這里有很多上班族。這也是擺在功能型社區(qū)面前的問題，怎么輻射更多人。 

關于“后疫情社區(qū)”

2019年，“社區(qū)更新觀察團”走進上海5個社區(qū)，聽社區(qū)實踐者分享在地經(jīng)驗，與關注社區(qū)議題的人，一起漫步、觀察和討論。2020年，社區(qū)成為了抗擊疫情的一線，后疫情社區(qū)將有哪些變化？社區(qū)治理會有哪些轉(zhuǎn)向？我們將在“融合”、“治理”和“數(shù)據(jù)”三個主題下，繼續(xù)觀察，探討社區(qū)的未來。